איך קרה שמיליוני אזרחים נותרו עם מוצר אחד קורס של ביטוח סיעודי?

הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בהם מבוטחים כ־4.6 מיליון אזרחים, הם הביטוחים הסיעודיים הפרטיים היחידים שמבוטחים יכולים לרכוש וכידוע - הם נמצאים בסכנת קריסה. עם זאת, ביטוחים אלו לא תמיד היו המוצר הפרטי היחיד בשוק. למעשה, עד 2018 כל מבוטח שהיה מעוניין בביטוח סיעודי פרטי יכול היה לבחור בין שלוש אפשרויות שונות: ביטוח פרט, ביטוח קבוצתי של חברות הביטוח וביטוח קבוצתי של קופות החולים.

לכתבה הראשונה בסדרה - לחצו כאן

ביטוח פרט הוא ביטוח שכל אחד יכול לרכוש עצמאית מחברת הביטוח. זהו חוזה אישי שבו הפרמיות ידועות מראש והזכויות מובטחות. ב־2019 מספר הפוליסות הגיע לכ־950 אלף: כמעט 20% מסך הפוליסות. על אף שגם היום ניתן למכור פוליסות אלו, מאז 2019 כל חברות הביטוח הפסיקו בפועל את מכירתן.

בשונה מביטוחי הפרט, הביטוחים הקבוצתיים, אלו של חברות הביטוח ואלו של קופות החולים, כשמם כן הם: לא חוזה אישי בין פרט לחברת ביטוח אלא פוליסה התלויה בשאר חברי הקבוצה והתנאים אינם מובטחים, ועשויים להשתנות כדי לשמור על איזון אקטוארי.

ב־2018, רשות שוק ההון אסרה על המשך שיווקם של רוב הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח, שמספרם עמד על קרוב למיליון, ורבים מבין המבוטחים נקלטו בביטוחים של קופות החולים שאמנם המודל בבסיסם דומה, אך תנאי הפוליסה מפוקחים באופן הדוק ע"י רשות שוק ההון ולא פחות חשוב מכך: מספר המבוטחים - כ־4 מיליון, שהפך את כללית ולאחריה מכבי לפוליסות הסיעוד הגדולות בעולם - אמור היה לכאורה להבטיח את יציבותן.

המקרה של ביטוחי הפרט וכן של הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח ממחיש שנסיונות לשווק ביטוח סיעודי כמוצר פרטי או כמוצר למספר מוגבל של אנשים אינו בר קיימא: כדי שיהיה רווחי עליו לגבות פרמיות שמבוטחים לא יוכלו לעמוד בהן. התקווה של הממשלה היתה שביטוחי קופות החולים שמכילים מגוון רחב של מבוטחים, יצליחו להישאר מאוזנים, אך תקווה זו נגוזה.

חשוב לציין שפרט לביטוחים הפרטיים, החל מ־1988 כל אזרח במדינה מבוטח גם באופן ציבורי ע"י ביטוח לאומי, שמסייע במימון הוצאותיו של מבוטח סיעודי. בשונה מהביטוחים הפרטיים, בביטוח לאומי התגמול הכספי מתקבל רק לאחר גיל פרישה, אך ללא מגבלת זמן. עוד יודגש שכ־91% מהוצאותיו ממומנות ע"י אוצר המדינה (כספי המסים) ו־9% נגבים ישירות מדמי הביטוח, בהתאם לגובה השכר. רמת התמיכה של הביטוח תלויה גם ברמת הסיעוד המוגדרת לכל אדם וגם במבחן הכנסות, אך ככלל היא נעה כיום בין 1,475 שקל ל־6,437 שקל - כך שגם ברמת התמיכה הגבוהה ביותר יש פער שנדרש לממן על מנת להעסיק עזרה סיעודית בכל שעות היממה. זה מה שמבהיר מדוע רבים מחפשים פיתרון משלים בשוק הפרטי.

הדרך למשבר הנוכחי בביטוחי הסיעוד היתה רצופה בכוונות טובות, במרכזן רפורמות שנועדו להגן על המבוטחים, אבל במבחן התוצאה ולצד ביטוח ציבורי חלקי - משלושה סוגי ביטוחים פרטיים משלימים, נותר כעת ביטוח פרטי אחד בלבד - זה של קופות החולים, שהרעת התנאים בו החל משבוע הבא אמורה לסייע להישרדותו עד לסוף 2024, בתקווה שהמדינה תצליח לגבש עד אז פיתרון ארוך טווח. בבחינת האירועים המרכזיים בשוק הביטוחים הסיעודיים בעשורים האחרונים, עולה מסקנה אחת ברורה: החשש שבבסיסם מודל שאינו בר קיימא היה שם כמעט מהרגע הראשון.

הבעיות בביטוחים סומנו עוד ב־1998

במקרה של הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח, כבר ב־1998 המפקחת על הביטוח דאז פרסמה אזהרה בדבר הסכנות שבפוליסות אשר "עלולות לגרום לבעיה ציבורית חמורה". למרות זאת, בפועל דבר לא השתנה והביטוחים המשיכו להימכר בקצב הולך וגובר. הסיבה לדאגת המפקחת היתה שהפוליסות היו מוגבלות בזמן, בדרך כלל לכמה שנים, שלאחריהן לא הובטח שהן יחודשו ושהזכויות ישמרו, כך שחברת הביטוח היתה יכולה לעצור את הביטוח ברגע שעולה חשש שיהפוך להפסדי. למשל, במידה ושיעור המבוגרים בביטוח קבוצתי יעלה מבלי שהצטרפו מבוטחים צעירים.

כך, מבוטח ששילם במשך שנים עבור פוליסת סיעוד, עלול היה לגלות בעת חידוש הפוליסה בגיל מבוגר שחברת הביטוח מייקרת אותה במאות אחוזים או מסרבת להאריכה, דווקא ברגע שבו הסיכוי שיזדקק לו עולה משמעותית.

ב־2011, 13 שנים לאחר מכן ועם 1.1 מיליון פוליסות (בהשוואה ל־30 אלף בלבד ב־1998), הצטברו עדויות רבות לכך שהחששות היו מוצדקים. דוגמה בולטת מאותה תקופה היא פרשת גמלאי קרן מקפת של חברת כלל, שהודיעה לכאלף גמלאים ב־2011, לאחר שהפרמיות ששילמו התייקרו במאות אחוזים, שהחברה לא תחדש את הביטוח והם יוכלו לרכוש פוליסה פרטית במחיר קרוב ל־1,000 שקל בחודש. באותה שנה ובעקבות העדויות המצטברות, המפקח על הביטוח הודיע על כוונתו לבטל את הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח החל מ־2012. לאור ההתנגדות בציבור והצורך למצוא פיתרון ליותר ממיליון מבוטחים בביטוחים אלו, החלטת המפקח נדחתה שוב ושוב עד שלבסוף יושמה רק 6 שנים לאחר מכן.

נסיון לשפר את ביטוחי קופות החולים

ככל שהבעיות המבניות בביטוחי חברות הביטוח נמשכו, התחדד הצורך לפתח את הביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים, כך שיהיו אלטרנטיבה טובה ויציבה למבוטחים. אמנם העיקרון שבבסיסם זהה לביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח, והתנאים עלולים להיפגע ברגע שהביטוח לא מאוזן, אבל עם שני הבדלים:

הרעת תנאים ועליית הפרמיות הם תחת פיקוח של רשות שוק ההון, ומתבצעים באופן הדרגתי. כמו כן, בשונה מהביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח שנוצרו דרך מועדוני צרכנות או מקומות עבודה, הביטוחים של קופות החולים כללו מגוון רחב יותר של גילאים שמסייע לאיזון האקטוארי של הקרן: מבוטחים צעירים מצטרפים לביטוח וצוברים זכויות, ומסבסדים את המבוטחים המבוגרים שחלקם הופך לסיעודי.

צעד משמעותי בפיתוח הביטוחים התרחש ב־2016, כאשר הוחלט לעבור לפוליסה אחידה של קופות החולים במטרה לעודד תחרות בין הקופות על איכות השירות ועל המחיר, ולמנוע חסמי מעבר. עד אותה נקודה, לאור ההבדלים בתנאי הפוליסות של הקופות, לא היה ניתן לעבור בין קופות ולשמור על זכויות הביטוח הסיעודי שנצברו.

באותה שנה פרסם מבקר המדינה דו"ח חמור על הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח, שעדיין לא בוטלו, וטען למחדל חמור של רשות שוק ההון (אז אגף, ש"ג) "שאיפשר את שיווק פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי על אף הידיעה הברורה שהן אינן עולות בקנה אחד עם תכלית הביטוח", ולצד זאת גם מטיל אחריות על בעלי הפוליסות ועל סוכני הביטוח ששיווקו אותם: "בפועל, התקיים פער ניכר בין האופן שבו חלק מציבור המבוטחים הבין את מהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי לבין מאפייני פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי ששווקו".

20 שנה לאחר שקודמתה בתפקיד זיהתה לראשונה את הבעייתיות שבהם, ב־2018 החליטה המפקחת דאז על שוק ההון דורית סלינגר לבטל סופית את הביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח, למעט 4% מהפוליסות שלאור יציבותן קיבלו אישור חריג. הפתרון שהוצע למבוטחים ב־96% מהפוליסות, אשר שילמו אלפי שקלים ואף יותר עבור פוליסות הסיעוד שלהם, הוא להיקלט בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים, מבלי לעבור חיתום רפואי מחדש.

מעבר להשפעה הישירה על המבוטחים, הצעד של סלינגר השפיע על שוק הביטוחים בשתי דרכים: ראשית, יציבות ביטוחי קופות החולים נפגעה, שכן הם נאלצו לקלוט אזרחים ותיקים רבים לפוליסה ללא חיתום רפואי וללא הגדלה בהתאם של הקרן. שנית, כחלק מהסכם עם ההסתדרות שהתנגדה לביטול הביטוחים הקבוצתיים, הוחלט לבצע רפורמה גם בביטוח הסיעודי של ביטוח לאומי כך שיעודכן גובה קצבאות הסיעוד תוך יצירת רמות סיעוד חדשות, וכן תורחב האפשרות לקבל את גמלת הסיעוד ככסף ולא כשעות טיפול.

לצד הרפורמה בביטוח לאומי, התבצעו שני צעדים נוספים שהגבירו את העלייה במספר המבוטחים הסיעודיים: ראשית, רשות שוק ההון הקשתה על חברות הביטוח לדחות תביעה של מבוטח שהוכר כסיעודי ע"י הביטוח הלאומי, מה שפישט את תהליכי התביעה. לצד זאת, מנכ"ל ביטוח לאומי הנכנס מאיר שפיגלר הנהיג מדיניות מקלה בבחינת מבחני ה־ADL שהביאו להגדלת מספר הזכאים ומספר השעות. צעדים אלו הביאו לעלייה דרסטית בהוצאות הביטוח הלאומי, שמ־4 מיליארד שקלים ב־2010 קפצו לכמעט 14.5 מיליארד שקלים ב־2022.

לצד זאת, הצעדים גם סייעו לעלייה בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, שב־2020 הפכו לראשונה להפסדיים וסיימו עם גירעון שנתי של 38 מיליון שקל. בשלב זה, שנתיים לאחר ביטול הביטוחים הקבוצתיים הפרטיים, הרגולטור מקבל איתות ברור שהיתרון לגודל שהעריך שיש לקופות החולים, אינו מספיק כדי לשמור עליהן מאוזנות. ב־2021 הגירעון צמח לכמעט 300 מיליון שקל ונתוני 2022 ו־2023 צפויים להציג גירעונות עמוקים עוד יותר.

ביטוח מבטח סיכון, לא חוסר ודאות

עוד ב־2019, נפל דבר בשוק הביטוחים הסיעודיים כאשר חברות הביטוח הודיעו על הפסקת מכירת ביטוחי פרט. אחרי עשור שבו התבצעו שינויים משמעותיים בביטוחים הקבוצתיים, חברות הביטוח פקחו עין נוספת על ביטוחי הפרט, שבשונה מהביטוחים הקבוצתיים אין בהם נקודת יציאה אחת למספר שנים, והתחייבות החברות כלפי המבוטחים אינה ניתנת לשינוי.

בהמשך לשינויים הרגולטורים וכן נוכח הזדקנות האוכלוסיה והעלייה בתוחלת החיים במצב סיעודי, חלה מגמת עלייה מפתיעה במספר המבוטחים הסיעודיים, שהבהירה לחברות הביטוח שביטוח סיעודי אינו כשאר הביטוחים: קיים קושי מובהק לחזות מה תהיה ההסתברות בעתיד להפוך לסיעודי, כיצד תוחלת החיים במצב סיעודי תשתנה ומה יהיו עלויות הטיפול. עבור חברות הביטוח זו בעיה גדולה: ביטוח יודע לבטח סיכון, למשל מה הסיכוי של נהג צעיר לעשות תאונת דרכים - אבל הוא לא יודע לבטח אי־ודאות. זה מביא את מבטחות המשנה, רובן חברות זרות, להפסיק את פעילותן בארץ (דבר שקרה גם במקומות אחרים בעולם) ולחברות הביטוח להודיע על הפסקת השיווק.

ביטוחי קופות החולים נותרו המוצר הפרטי היחיד ורשות שוק ההון החליטה ב־2020 לקדם את הרחבתם, כך שמבוטח שמעוניין בכך יוכל בתוספת תשלום לרכוש רובד נוסף שבו פיצוי כספי גבוה יותר ואפשרות לקבל את הביטוח לכל החיים (ולא ל־5 שנים), אך עד היום הצעד לא יושם ויישומו נדחה לאחרונה ל־2028. מדובר בצעד שעלול להעמיק את חוסר האיזון האקטוארי בקופות, ועל כן לא נראה סביר שאי פעם ימומש.

לאחר שאיימו לצאת מהשוק, חברות הביטוח חתמו בימים האחרונים על הסכם עם קופות החולים לשנה אחת נוספת וכך קנו זמן למדינה, שהתחייבה בפני בג"ץ למנות צוות ייעודי שיגיש את המלצותיו עד ליולי.

בכל פיתרון שתציג, על הממשלה להצליח לבלום את מגמת העלייה בחולים הסיעודיים, למשל ע"י תוכניות מניעה ייעודיות, אך המלצות ועדה בין משרדית בנושא הוצאו מחוק ההסדרים האחרון. ולצד זאת, עליה לייצר שינוי מהותי במבנה הביטוחים, לפני שהביטוחים של קופות החולים יגיעו אל סופם, בדיוק כמו המוצרים הפרטיים האחרים.