אושרה ייצוגית נגד הפניקס: קיזזה קצבת ביטוח לאומי מתשלומי הביטוח הסיעודי

שופטת בית המשפט המחוזי בתל אביב לימור ליבי אישרה בשבוע שעבר בקשה לתובענה ייצוגית נגד הפניקס בטענה שזו קיזזה בניגוד לפוליסה ולחוק את כספי קצבת ביטוח לאומי מתשלומי הביטוח הסיעודי.

השופטת קבעה כי "קיימת אפשרות סבירה לכך שהתביעה תתקבל בעילה של הפרת חוק חוזה הביטוח. זאת שעה שהמשיבה הפרה את חובת גילוי סייג זה בפוליסה". היא ציינה כי "מדובר באוכלוסייה מוחלשת הנזקקת להוצאות סיעוד". השופטת גם דחתה את טענת הפניקס שההתיישנות חלה שלוש שנים לאחר מקרה הביטוח וקבעה שהיא תחול לאחר שבע שנים. נציג התובעים עו"ד יוני מבורך מעריך שמדובר בהיקף של 2,000 מבוטחים שנפגעו בהיקף של 80 מיליון שקל.

התביעה הוגשה ע"י האחים פז וארנון הלפרין, יורשי המנוחה איטה הלפרין, שהייתה מבוטחת בביטוח סיעודי בהפניקס בפוליסה עם השם המבטיח "מתנת סיעוד". לפי הבקשה, הפניקס קיזזה מהתשלום להלפרין את דמי קצבת הביטוח הלאומי בשווי 1,100 שקל לחודש ובסך הכל כ-40 אלף שקל בשלוש שנים - זאת "למרות שהמשיבה לא ציינה כי תקזז למבוטחיה הסיעודיים סכומים אותם הם מקבלים על פי חוק, רק לאחר שמבוטחיה הפכו לסיעודיים, ובשעתם הקשה ביותר, פנתה אליהם המשיבה עם טופס ובו דרשה למלא את הסכומים אותם הם מקבלים כ'עזרה' בגין מצבם הסיעודי ממקורות אחרים".

עו"ד יוני מבורך

לטענת מבורך, מעבר לנזק הכספי נגמרה למבקשים "עוגמת נפש חריגה ומצוקה קשה של חוסר אונים עם התמודדות מול גוף חזק וגדול, המכבידה על מצבו הקשה של המבוטח".

הפניקס טענה בתשובתה, באמצעות עו"ד בועז בן-צור ואלעד פלג, ש"מדובר בהליך סרק". היא הסבירה שמדובר ב"פוליסת שיפוי בגין הוצאות בפועל בהבדל מפוליסת פיצוי". לכן "בבואה של חברת הביטוח לחשב את הנזק שנגרם בפועל למבוטח, היא רשאית, ואף מחויבת, לקחת בחשבון תגמולים ממקורות אחרים". לטענת הפניקס, פוליסת שיפוי היא זולה יותר. לכן, קבלת התובענה הייצוגית תהייה "שינוי כללים תוך כדי משחק", ותיצור "התעשרות שלא כדין" של חברי הקבוצה.

השופטת קבעה כי "הפוך והפוך בפוליסה, לא תמצא הוראה ולפיה בעת ההתחשבנות יופחתו כספים שהתקבלו ממקורות אחרים מהשיפוי שתשלם המשיבה למבוטח". לדבריה, לא ניתן לצפות ממבוטח סביר לעמוד בעת החתימה על פוליסת הביטוח על ההבחנה בין פיצוי לשיפוי והמשמעות שלהם. היא הוסיפה כי "אינני סבורה כי מתוך תשלומי ההחזר ניתן לקזז את התקבולים מהמוסד לביטוח לאומי".

לכן לדבריה, "קיימת אפשרות סבירה שהשאלה האם הפניקס קיזזה שלא כדין את תגמולי הביטוח הלאומי מהסכום המשולם תוכרע לטובת התובעים". היא מסבירה ש"הפסיקה קבעה כי על חברת הביטוח חלה חובה לציין מפורשות את הסייגים לחבותה. חובה זו נובעת מחובת תום הלב במשא ומתן". היא מצטטת את פסק הדין פיקאלי של בית המשפט העליון לפיו: "המחוקק ביקש למנוע מצב שבו המבטחת תתנער מחבותה כלפי המבוטח באמצעות היתלות באותיות הקטנות".

עם זאת, היא דחתה טענה נוספת של התובעים בנושא תשלומי החזר הוצאות.