את מי יעדיף דרעי: רווחי חברות הביטוח או טיפול ביוקר המחיה

1. האם דווקא ממשלת ימין על מלא של בצלאל סמוטריץ' ובנימין נתניהו, בעלי המשנה הכלכלית הימנית, היא שתקדם רפורמה לצמצום ביטוחי הבריאות הפרטיים? מדובר ברפורמה שיזם ניצן הורוביץ, שר הבריאות היוצא ויו''ר מרצ, שאוסרת על חברות הביטוח המסחריות לשווק בפוליסות ביטוחי הבריאות ייעוצים וניתוחים, ומצמצמת אותן לשיווק פוליסות לתרופות, למחלות קשות, לתאונות אישיות ומימון אביזרים רפואיים.

בסוף השבוע הגישה ועדת אש, שבראשה עמד מנכ"ל משרד הבריאות היוצא, פרופ' נחמן אש, את הדו"ח שלה להעצמת שירותי הבריאות ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית, כשגולת הכותרת היא הרפורמה בפוליסות הביטוח המסחריות. הדו"ח, שהיה מיועד לשר היוצא הורוביץ, והוגש לשר הבריאות החדש אריה דרעי – ונחשף באתר "כלכליסט" בסוף השבוע – בנוי לתלפיות ולפי הספר. בראשיתו הוצגה הבעיה, ולאחריה הוצע הפתרון. הבעיה ידועה זה זמן רב ואפשר להגדירה בשתי מילים: "כפל ביטוחי". ואפשר להוסיף עוד שלוש מילים: "מהגבוהים ביותר ב־OECD". המבנה של ביטוחי הבריאות בישראל, שאף הוא נבנה טלאי על טלאי, יוצר חפיפה בין הפוליסות המוצעות. בישראל קיימים שלושה רובדי ביטוח בריאות: ראשית, הביטוח הממלכתי שאליו זכאי כל תושב ישראל לפי חוק, והוא מסופק חינם על ידי קופות החולים במימון ממשלתי (חלק מגיע תקציב המדינה וחלק מתקבולי ביטוח לאומי ומס בריאות); שנית, השב"ן (שירותי בריאות נוספים) שמסופק אף הוא על ידי קופות החולים אך הוא כרוך בתשלום (שנקבע על ידי משרד הבריאות); שלישית, הביטוח הפרטי (המסחרי), המסופק על ידי חברות הביטוח ועולה הרבה מאוד כסף.

2. לשלושת הביטוחים יש קווי חפיפה לא מבוטלים שגורמים לציבור להוצאה מיותרת של כ־1.35 מיליארד שקל בשנה. לפי הדו"ח של ועדת אש, הישראלים מוציאים במסגרת הביטוח המסחרי כ־2.3 מיליארד שקל על ניתוחים פרטיים שעלותם האמיתית היא 940 מיליון שקל בלבד, כלומר פי 2.5 יותר. איך זה קורה? לחברות מסחריות יש מבנה עלויות, שכולל בין היתר סוכנים שגוזרים קופון שיכול להגיע עד לרבע מהפרמיה. על רקע זאת יחס ההפסד (LOSS RATIO) – המציין כמה מהכסף שהעמית שילם חוזר אליו בצורה של שירותי בריאות – הוא כפול בשב"ן לעומת הביטוח הפרטי. בשב"ן יחס ההפסד עומד כבר על כ־80%, ובחברות הביטוח על קצת יותר מ־40% בלבד. כלומר על כל 100 שקל שהישראלי שילם לשב"ן הוא קיבל בחזרה יותר מ־80 שקל, לעומת כ־40 שקל בלבד שקיבל מחברות הביטוח הפרטיות (60 השקל האחרים שולשלו לכיס של המנכ"לים, סוכני הביטוח ובעלי החברה).

מכאן האמירה המפורסמת ש"חברות הביטוח לא יודעות לעשות בריאות", בניגוד לקופות החולים שכן יודעות, עושות זאת היטב ומתמחות בזה. הן יודעות איך לנהל כסף, לספק שירותים ובאופן יעיל למדי. יתרה מזו, המפקח על קופות החולים במשרד הבריאות לא רק שמפקח טוב יותר על שירותי השב"ן מהמפקח ברשות שוק ההון והביטוח, אלא הוא קובע הלכה למעשה את היקף הפרמיות שהשב"ן גובה מאיתנו בהתאם למצבו הפיננסי האמיתי (אסור לשב"ן להרוויח ואין שם סוכנים, לא מנכ"לים ולא בעלי מניות).

אחרי הצגת הנתונים הבעייתיים הללו, הפתרון עולה מעצמו: לייעל את המערכת על ידי העברת הניתוחים והייעוצים מהחברות המסחריות לקופות החולים תוך שיפור הקצאת המשאבים במשק. ובכל זאת יש בוועדת אש חידוש מרענן ויש יגידו מהפכני: לא ממשיכים עם עוד צעד כזה או אחר בתוך המבנה, אלא הולכים על שינוי מבני "על מלא".

3. הביטוחים הפרטיים מחמירים את בעיות העומק של מערכת הבריאות. ראשית, מחסור ברופאים. בישראל הרופא שמנתח בשב"ן הוא אותו רופא שמנתח בהרצליה מדיקל סנטר והוא אותו אחד שמנתח בהילל יפה. ואם הרופא מנתח "שם", הוא לא ינתח "פה", כלומר הביטוחים הפרטיים מחמירים את המחסור ברופאים במערכת הבריאות הציבורית.

כמו כן קיים מחסור בתקציבים ובמשאבים במערכת הציבורית, שמורגש היטב על ידי כל ישראלי. כשמבקשים רופא מומחה התור הוא לעוד חמישה חודשים, וכאשר יש צורך בניתוח לאלתר, הפרוצדורה נקבעת לעוד כמה חודשים.

והנה דילמה מוסרית קונקרטית שממחישה היטב את הבעיה בפתרון המוצע על ידי אש וחבריו: אישה שעבדה קשה כל ימי חייה, משתכרת היטב ורכשה את כלל רובדי הביטוחים, לרבות המסחרי, והתגלה אצלה סרטן השד. האם ניתן למנוע ממנה לגשת ללא תור לרופא מומחה שהיא בוחרת ולעבור ניתוח בתוך זמן קצר עם מנתח שהיא בוחרת?

במצב הנוכחי אישה עם בעיה כזו תגיע לשולחן הניתוחים בתוך שבוע רק עם ביטוח פרטי (בהנחה כי אין קומבינות ואין פרוטקציה). הדרך היחידה להבטיח שאישה ללא ביטוח פרטי תגיע מהר לניתוח ללא סוכני מסחריים באמצע – היא להוסיף כסף למערכת הציבורית. זו גם הסיבה שחברי ועדת אש התנו את כל המהלך בתוספת של 1 מיליארד שקל לבסיס תקציב הבריאות.

4. הבעיה הגדולה היא שזה נשמע סכום קטן מדי לנוכח האתגר העצום של העברת כל הניתוחים והייעוצים מהחברות המסחריות לשב"ן של קופות החולים. וכאן הבשורה הגדולה, השר החדש דרעי מבטיח כ־3 מיליארד שקל לבסיס, וזה כבר נשמע סכום הרבה יותר הגיוני.

ויש עוד כמה נתונים שצריכים לנסוך האופטימיות במקדמי הרפורמה. ראשית, רק רבע מהחרדים רכשו ביטוח מסחרי לעומת 60% מהיהודים הלא חרדים, כלומר 75% מהחרדים אינם בעלי ביטוח מסחרי (בעיקר כי אין להם כסף לממן אותו), אך כ־84% מהחרדים הם בעלי שב"ן, וזה יכול להיות תמריץ לדרעי. ככלל, חרדים נוטים לתמוך בהגדלת הבריאות הציבורית על חשבון הפרטי (ראו יעקב ליצמן שדחף להגדלת תקציב הבריאות לרבות תמיכה בהגדלת מס בריאות ולא נח עד שהצליח לגבש ביטוח סיעודי ממלכתי).

שנית, הדו"ח הזה אינו מזוהה עם הורוביץ, אלא עם אש, ומשה בר סימן טוב, שיחליף אותו, לא יוכל לעסוק בנושא מחמת ניגוד עניינים, כפי שנחשף ב"כלכליסט".

שלישית, מאחורי אש ישבו עוד 14 חברים מכובדים, בעלי סמכויות אדירות במגרש הבריאות (סגן הממונה על התקציבים באוצר וסמנכ"ל רגולציה במשרד הבריאות לדוגמה) ומובילי דעה בתחומם (ד''ר שולי ברמלי וד''ר עדי ניב יגודה). כל אלה מחויבים לדו"ח, ובעיקר לשינוי, והם לא הולכים לשום מקום.

עיקרי המלצות ועדת אש

• ניתוחים וייעוצים: חברות מסחריות יימנעו משיווק פוליסות שכוללות ניתוחים וייעוצים
• הפוליסות הפרטיות: יכללו רק תרופות, טיפול במחלות קשות ותאונות אישיות ואביזרים רפואיים
• שב"ן (שירותי בריאות נוספים): שיפור וחיזוק השב"ן, שיכלול ניתוחים וייעוצים
• תוספת תקציב: תוספת של 1 מיליארד שקל לבסיס תקציב המערכת הציבורית