ועדת אש ממליצה: ביטוחי הבריאות המסחריים לא יוכלו להציע ייעוצים וניתוחים

הוועדה להעצמת שירותי הבריאות בישראל ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית בראשות מנכ"ל משרד הבריאות היוצא, פרופ' נחמן אש, הגישה אתמול (ד') את המלצותיה לשר הבריאות אריה דרעי, שהגיעו לידי "כלכליסט" ונחשפות כאן לראשונה.

הוועדה' שזכתה לכינוי "ועדת אש", הציעה לאסור על חברות הביטוח הפרטיות לשווק פוליסות הכוללות ייעוצים וניתוחים, ולהגביל אותן רק לשיווק פוליסות לתרופות, מחלות קשות, תאונות אישיות ואביזרים. מי שצפוי לשאת באחריות על אותם ביטוחים פרטיים, לפי הוועדה, הן קופות החולים באמצעות שירותי הבריאות הנוספים שלהן (שב"ן), שבגינם הן מקבלות תשלום חודשי נוסף. לפיכך, הן המרוויחות הגדולות של הרפורמה המוצעת.

ביטוחי הבריאות בישראל מחולקים לשלושה סוגים: הראשון הוא הביטוח הממלכתי, לו זכאי כל תושב ישראל לפי חוק והוא מסופק על ידי קופות החולים בחינם וממומן ע"י המדינה; השני הוא השב"ן, שמסופק אף הוא על ידי קופות החולים אך הוא לא חובה וכרוך בתשלום (שנקבע על ידי משרד הבריאות שמפקח עליו); השלישי הוא הביטוח הפרטי, המסופק על ידי חברות הביטוח ועולה הרבה מאוד כסף.

מסקנות הוועדה מבוססות על שתי תופעות עיקריות: הראשונה היא כפל הביטוחים שקיים בישראל, שהוא מבין הגבוהים במערב. במסגרת תופעה זו ישראלים רוכשים את אותם כיסויים באמצעות השב"ן וגם באמצעות הביטוחים המסחריים; התופעה השנייה היא הפער העצום שקיים בין עלות ניתוח הנעשה במסגרת שב"ן לעומת אותו ניתוח כשהוא נעשה במסגרת ביטוח מסחרי.

ועדת אש היא אחת היוזמות המשמעותיות בקדנציה של שר הבריאות היוצא ניצן הורוביץ ואש עצמו. בוועדה היו חברים פקידים בכירים, אנשי אקדמיה בולטים וגם דמויות ציבוריות כמו נשיא המדינה לשעבר רובי ריבלין. כעת המלצותיה יעברו לטיפולו של שר הבריאות הנכנס, אריה דרעי, והמנכ"ל משה בר סימן טוב.

הוועדה בחנה מספר חלופות, ביניהן הטלת מסים על רפואה פרטית וחיוב חברות הביטוח הפרטיות לממן ניתוח גם אם הוא שולם ע"י השב"ן של המבוטח, אך לבסוף היא החליטה כי יש לבצע רפורמה מבנית שמחלקת את הכיסויים מחדש בין שלושת השחקנים המרכזיים במערכת - הביטוח הממלכתי, השב"ן והחברות הפרטיות.

לפי נתונים שפורסמו בדוח, הציבור הישראלי מוציא על ניתוחים במסגרת השב"ן כ-1.2 מיליארד שקל עבור ניתוחים שעלותם האמיתית עומדת על מיליארד שקל בלבד (פער של 20%). בד בבד, הוא מוציא במסגרת הביטוח המסחרי כ-2.3 מיליארד שקלים בגין ניתוחים שעלותם האמיתית היא 940 מיליון שקלים בלבד - פי 2.5. משמע, הציבור הישראלי מבזבז כ-1.35 מיליארד שקל מיותרים בגלל מבנה השוק.

לפיכך, הוועדה ממליצה כאמור כי חברות הביטוח המסחריות יוכלו לספק כיסוי ביטוחי לניתוחים רק באופן המשלים את הכיסוי הניתן בתכניות השב"ן. ברגע שפרק הניתוחים והייעוצים ירדו מהביטוח המסחרי, מחירי הפוליסות יירדו באופן חד. עוד ממליצה הוועדה כי המנגנון יחול על כל הפוליסות החדשות או המתחדשות החל מיולי 2023, ובמקביל ייושמו מנגנונים לתמרוץ מעבר מפוליסות ישנות לפוליסות חדשות וזולות יותר בהן לא יתקיים כפל ביטוחי.

על מנת שהמהלך יצליח, ועדת אש ממליצה גם על שינוי מבני בתכניות השב"ן ותוספות תקציביות לסל הבריאות, שכן חלק ניכר מהפעילות של הביטוחים המסחריים ייפול על הכתפיים של קופות החולים. בין השאר, השב"ן יהיה חייב להרחיב בהרבה את רשימות הרופאים היועצים, כמו גם את היקף הספקים עמם עובדות הקופות.

עוד ממליצה הוועדה "לזהות שירותים שאינם רפואיים הכלולים בכיסוי השב"ן, ולבחון יצירת רובד נפרד עבורם או הוצאתם מתכנית השב"ן לחלוטין". לגבי הצעה זו, בדומה לכמה המלצות נוספות, לא היתה תמימות דעים בקרב חברי הוועדה.

בתוך כך, הוועדה גם המליצה על הוספת תקציב משמעותי לבסיס התקציבי של מערכת הבריאות הציבורית בסכום של מעל מיליארד שקל בשנה, כאשר חלק מהסכום יהיה מיועד להעברה לסל הבריאות של שירותים הנמצאים כיום בשב"ן ולחיזוק השב"ן. "המהלך יוביל לקיצור התורים ולשיפור המערכת תוך וידוא כי פרמיות השב"ן, ובכלל זה ההשתתפויות העצמיות בשב"ן, לא יעלו", נכתב בדוח.

לפי חישוב הוועדה, יישום הרפורמה יביא לחיסכון שנתי של 1.4 מיליארד שקל בשנה ולחיסכון של 1,300 שקל בממוצע לכל משפחה שמחזיקה ביטוח בריאות מסחרי. "נטרול ההחצנות השליליות והגברת היעילות יביאו גם להגדלה בהיקף הפרוצדורות שניתן לממן, הן במסגרת הסל והן במסגרת השב"ן, אשר תסופקנה באופן שוויוני ונגיש יותר לכלל האוכלוסייה" סיכם הדוח.