טרפת התחרות שמעוותת את שכר הרופאים

התופעה הבלתי רצויה כבר כאן, והיא עלולה להפוך במהרה לעוד ניוון בתוך שלל העיוותים שמאפיינים את מערכת הבריאות הציבורית בישראל. מדובר על המעבר המהיר והקיצוני של קופות החולים מהעסקת רופאים כשכירים להעסקתם כעצמאיים. כבר התרענו על התופעה הזו לא פעם בעיתון זה, והנה אתמול, פרסם צוות של אגף הכלכלנית הראשית באוצר שירה גרינברג, ניתוח מקצועי ומפורט על התפתחויות השכר של רופאי משפחה - שכירים ועצמאים - בין השנים 2018-2010, שמעניק אשרור מקצועי למה שהיה עד כה רק חשש: עיוות חדש נולד.

1. רוב רופאי קופות החולים היו שכירים ותנאי העסקתם היו תחת פיקוח הדוק של הממונה על השכר באוצר, כמו כל שאר עובדי המגזר הציבורי. האפשרות לצאת ל"עצמאות" היתה תופעה שולית והתקיימה רק במקרים מיוחדים. אט אט, בהובלת קופת חולים מכבי, צורת העסקה זו הפכה לנפוצה במערכת ודו"חות הקופות העידו על כך. במקרה של מכבי ומאוחדת - המהוות יחד כמחצית מהמערכת - הגיע כבר מספר הרופאים העצמאים ל־70% במכבי, וליותר מ־60% במאוחדת. חשוב להבהיר: חלק מהרופאים מועסקים "גם וגם". כאשר רופא רשום בדו"חות כעצמאי המשמעות היא שרוב הכנסתו מתקבלת כעצמאי - בחשבונית ולא בתלוש שכר.

התופעה מתחילה להתעצם גם בלאומית, כאשר רק בכללית היא נותרה שולית - 16.4% רופאים עצמאיים בלבד. אלא ששכר הרופאים בכללית הוא הגבוה במערכת בפער משמעותי - אצל רופאי משפחה שכירים הוא גבוה ב־34% בממוצע לעומת הממוצע של שלוש הקופות הקטנות.

מה הבעיה בעצם? רופאים עצמאיים אינם תחת פיקוח של האוצר ולכן הקופה יכולה לשלם להם כרצונה. באופן מעשי - שיטת העסקה הזו הפכה לכלי ל"גניבת רופאים". לדוגמה, רופא מצליח במאוחדת שמרוויח איקס, מקבל פניה ממכבי לקבל כעצמאי תוספת של 30%. כל זאת ללא ידיעת משרד האוצר. בדומה לשכירים, גם העצמאיים מקבלים את שכרם - שכבר אינו בפיקוח - מסל הבריאות שממומן על ידי אזרחי ישראל. המצב החדש משקף חוסר יעילות קיצוני: אותו רופא יתחיל לקבל 30% יותר על אותה תפוקה בדיוק. כלומר, אזרחי ישראל ישלמו 30% יותר, על אותה כמות של בריאות.

2. המנגנון הזה מזין את עצמו והרסני. אם נמשיך את הדוגמה שהתחלנו בה: אחרי שמכבי "גנבה" רופא ממאוחדת, פונה זו לרופא אחר ו"גונבת" אותו בחזרה ובשכר עוד יותר גבוה. התוצאה: השכר עולה ועולה, התפוקה אותה תפוקה, שכן הרופא עובד את אותן שעות. הדבר בולט בהתמחויות במחסור, כמו גינקולוגיה, שם שכר רופאה חצה את ה־1,000 שקל לשעה, על רקע ריבוי תלונות להטרדות מיניות של רופאים גברים, ונשים דתיות שמסרבות להיבדק על ידי רופאים.

"טרפת התחרות" מתרחבת ולא נעצרת שם: הזינוק בתקציבי הפרסום למשיכת מבוטחים (כולל חריגות שזכו לביקורת ממבקר המדינה) היא גם תוצאה של הזינוק המתמשך בשכר שמוזן על ידי הרופאים העצמאיים. ההשלכות ההרסיות מגיעות לכל קצה במערכת: רופא בבית חולים, שחייב לעשות תורנויות ולהתמודד עם לחצים קשים רואה איך שכרו של רופא משפחה כבר חצה את ה־70 אלף שקל לחודש - ורוצה גם.

האזהרות על התופעה ועל ההשלכות שלה נפלו עד עתה על אוזניים ערלות. וזאת מכמה סיבות: ראשית, מי שהתריע היה משרד האוצר, הנמסיס של מערכת הבריאות, לכאורה; שנית, מי שאמור לטפל בבעיה הוא הרגולטור של המערכת, משרד הבריאות, והמשרד, כמו העומד בראשו, החליטו שיש רק בעיה מבנית במערכת: קיצור תורנויות המתמחים ל־16 שעות; שלישית, כי הקופות "התמכרו" לנוהל הפסול והן השחקנים הכי חזקים במערכת, הרבה יותר ממשרד הבריאות וראשיו. סגן הממונה על השכר (בריאות), אפי מלכין ניסה לשים קץ לתופעה ולהטיל עליה פיקוח. אך ראשון המתנגדים היה כאמור משרד הבריאות, שלא מפסיק להלין על כך שסל הבריאות אינו מספיק ויש להוסיף תקציב, אך במקביל הוא מסרב לרסן את אינפלציית הרופאים העצמאיים.

3. הסקירה של גרינברג שופכת אור על תופעה שהקופות דאגו לשמור באפלה תקופה ארוכה: באותן שלוש קופות החולים בהן נפוצה צורת העסקה של רופאים כעצמאים - מכבי, מאוחדת ולאומית - נמצאו פערי שכר משמעותיים, בין 30% ל־32% בין עצמאים לשכירים. במכבי עמד שכרם הממוצע של רופאי משפחה עצמאיים על יותר מ־56 אלף שקל ביחס לפחות מ־43 אלף שקל לשכירים. לעומת זאת, בכללית בה רק 16% מהרופאים הם עצמאיים, עדיין יש פער אך הוא נמוך משמעותית (13%). נדגיש כי השוואת השכר נעשתה על בסיס נתוני רשות המסים, אחרי שכלכלני האוצר בודדו את כל ההוצאות הנלוות למיניהן של הרופאים העצמאים, לרבות השכרת קליניקה, והתרכזו אך ורק בשכר. יתרה מזו, בניגוד לטענות של הקופות לפיהן ההפרש בתגמול מוסבר בכך שעצמאים מקבלים יותר כסף מכיוון שהם אינם מקבלים הפרשות פנסיוניות, הסקירה מראה כי פערי השכר הם גבוהים משמעותית מעבר לפער השכר שאותו ניתן לייחס להפרשות הפנסיוניות מהם נהנים השכירים (פער של 11.5%). הסקירה מגלה גם שצורת העסקה הזו מחוללת ומעמיקה אי־שוויון בין רופאים: פערי השכר מתרכזים בשלושת חמישוני השכר הגבוהים, כאשר הם הולכים וגדלים ככל שעולים לחמישון שכר גבוה יותר. בחמישון הנמוך שכרם של העצמאים גבוה ב־8% מזה של השכירים, ובשני החמישונים העליונים פערי שכר 57%-54% בהשוואה לשכר השכירים בשני החמישונים העליונים.

4. הנה עוד נתון חשוב: שכר הרופאים העצמאים, הנובע מעבודה כעצמאים בלבד, גדל ריאלית ב־80%, והוא גבוה בעשר נקודות אחוז מעליית השכר של השכירים. כאשר מנגד, שכרם מעבודה שכירה של הרופאים העצמאים רשם גידול ריאלי של 35% בלבד. העלאת אי־השוויון איננה רק כלכלי אלא גם מגדרי: צמצום חלק העבודה השכירה לטובת העיסוק כעצמאי היטיב בעיקר עם הגברים. אך יש ממצא יותר חמור אשר מטריד את האוצר: בקרב רופאים שהם אך ורק עצמאים, שכרם עלה בתקופה הנסקרת ב־50% (ריאלית). אלא שבקרב אותם רופאים שהם"גם וגם", הזינוק הגיע ל־80% כמעט. איך נוצרו פערים כאלו? באוצר סבורים כי הדרך היחידה להסביר הוא פשוט שהם מורידים שעות במסגרת המפוקחת (כשכירים). ייתכן כי אחרי פרסום הסקירה הזו - אותה הקופות ניסו למנוע כולל בנסיון להגיע עד לשר האוצר - יבינו במשרד הבריאות כי התופעה הזו מצריכה טיפול שורש, ובדחיפות.

המסקנה המטלטלת ביותר היא שאגף השכר חדל לפקח על שכר הרופאים והשאיר את השטח פרוץ לקופות, אשר יכולות גם להעלות שכר במסלול של עצמאי, ועל הדרך גם להקטין את המשרה של הרופאים כשכירים.