קופות החולים בעד, חברות הביטוח נגד: עוד דיון ברפורמת ביטוחי הבריאות הסתיים ללא מסקנות

"זהו תחום שעוסק בחיי אדם ובו יכולת הבחירה והמיקוח של האדם מאוד מצומצמת ומוגבלת" - כך אמר היום (ב') רועי רייכר מאגף התקציבים במשרד האוצר לחברי ועדת הבריאות בכנסת, בניסיון להסביר להם את המוטיבציה מאחורי הרפורמה בביטוחי הבריאות שמשרד האוצר מקדם.

זאת הפעם השלישית שוועדת הבריאות מתכנסת לדון ברפורמה, כשגם הדיון הנוכחי הסתיים ללא מסקנות ברורות. באוצר רוצים להעביר את הרפורמה כחלק מחוק ההסדרים הקרוב, ולשם כך נותר להם מעט יותר משבוע לאשרו בוועדת הבריאות. בקרב הגורמים המקצועיים במשרדי האוצר, הבריאות והמשפטים ישנה הסכמה רחבה על הרפורמה. בסיכום הדיון אמר יו"ר הוועדה אוריאל בוסו (ש"ס) כי יקיים דיון פנימי מעמיק עם הגורמים המשפטים - הייעוץ המשפטי של הוועדה ושל הכנסת - לקראת הדיונים הבאים בוועדה בהמשך השבוע.

הרפורמה שמציע האוצר עוסקת בכפל הביטוחי שבין השב"ן (שירותי בריאות נוספים שמציעות קופות החולים) לביטוחים המסחריים בתחום הניתוחים, שהוא התחום המשמעותי ביותר מבחינת עלויות - הכיסויים הביטוחיים מרכיבים כ-70% מעלות הפרמיה בביטוח הפרטי. כשליש מתושבי ישראל מבוטח הן בשב"ן והן בפרטי, ולמעשה נתון בכפל ביטוחי משום ששירותים רבים שמציעים בביטוח המסחרי מסופקים גם על ידי השב"ן, במיוחד בתחום הניתוחים. לפי ההערכות, עלות כפל הביטוח שבין השב"ן לביטוח המסחרי עומדת על יותר מ-1,000 שקל למשק בית בשנה.

רוב ביטוחי הבריאות המסחריים הם "מהשקל הראשון", כלומר ביטוחים בהם חברות הביטוח מכסות את עלויות הטיפול, גם אם אלו מכוסות במקביל על ידי השב"ן. זאת בשונה מהביטוחים המסחריים משלימי השב"ן, בהם חברת הביטוח המסחרית מכסה עלויות רק במקרה שאינן מכוסות על ידי השב"ן, אך כאמור מדובר במעט מהכיסויים.

מכיוון שבאירועים ביטוחיים רבים הביטוח בשב"ן מעניק כיסוי ביטוחי זהה למה שחברות הביטוח מציעות, ורוב הביטוחים המסחריים הם מסוג "מהשקל הראשון", לחברות הביטוח יש תמריץ לדחוף מטופלים לפנות לקבלת טיפול דרך השב"ן ולא דרכן, וכך נוצר מצב בו מערכת הבריאות הציבורית מסבסדת את זו הפרטית, וחברות הביטוח גם נהנות מהפרמיה הגבוהה שהצרכן משלם וגם לא מכסות את התביעה. ולראיה, ב-2020 סכום הפרמיות ששולמו בביטוח המסחרי על ניתוחים וייעוצים עמד על 2.3 מיליארד שקל, בעוד כיסויי חברות הביטוח הסתכמו ב-940 מיליון שקל - פחות ממחצית הסכום, זאת בעוד בשב"ן שולמו פרמיות על סך 1.25 מיליארד שקל ובוצעו ניתוחים בעלות של כמיליארד שקל.

לכן משרד האוצר מעוניין לבטל את פוליסות "מהשקל הראשון", ולקבוע כי כל המבוטחים שרכשו ביטוח לאחר 2016 יעברו למסלול משלים שב"ן, וכדי לחזור לפוליסת "מהשקל הראשון" הם יצטרכו לבחור בכך אקטיבית. התוצאה שמקווים לה באוצר כפולה: צמצום תופעת כפל הביטוחים והסטת כספים מהמערכת הפרטית אל השב"ן ואל סל הבריאות הציבורי.

מכיוון שהרפורמה כרוכה בשינוי פוליסות שכבר נרכשו, מדובר בפגיעה לא מובנת מאליה בחופש הקניין, ולכך התייחס נציג משרד המשפטים שי סומך ואמר כי הפגיעה נעשית לתכלית ראויה וכחלק מחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, ושכדי להשיג את תכלית החוק על הרפורמה לחול גם על הביטוחים הקיימים, אחרת השפעתה תהיה שולית.

רועי רייכר מאגף התקציבים הסביר שתוספת תקציבית נקודתית למערכת הבריאות לא תפתור את הבעיה, משום שבמצב כיום אין תחרות שוויונית בין המערכת הציבורית לפרטית. הוא הגדיר זאת כ"תחרות בין צב לארנב משום שהמערכת הציבורית נושאת עלויות מבניות רבות שהמערכת הפרטית כיום לא נושאת. לכן בתנאי תחרות חופשיים, כשיש מערכת שלמה שלא משתתפת בעלויות, תוספת של כסף כשלעצמה לא תייצר תחרות שווה".

רן רידניק, ראש חטיבת רגולציה במשרד הבריאות, התייחס להסכמה הרחבה בין קופות החולים בנוגע לרפורמה: "מניסיוני במערכת, בלתי סביר שכל הקופות ובתי החולים הציבוריים יתמכו באותו מהלך. במקרה הזה באופן יוצא דופן כולן אומרות 'רוצה אני'. כיום יש תחרות לא הוגנת במערכת, ולא סתם יש פערים ביכולת לספק שירותים. המהלך הזה לא פותר את כל הבעיות, אבל זה מהלך חיובי ומידתי שאינו מלאים ולא מבטל ביטוחים". לצד זאת הוסיף רידניק כי ישנן שאלות מהותיות שעדיין פתוחות בנוגע לאופן שבו ייעשה שימוש בכספים שיופנו מהמערכת הפרטית לציבורית והדגיש כי יינתן להם מענה.

מנכ"ל קופת חולים לאומית, חיים פררנדס, הסביר שהרפורמה "תעזור ל-80% ממבוטחי השב"ן, כי היא לוקחת כסף שחלק מהם משלמים היום במערכת הפרטית ושמה אותו בתוך המערכת השב"נית של קופות החולים. כשלנו, קופות החולים, יהיו יותר משאבים - נוכל להוסיף שירותים או להוריד את ההשתתפויות העצמיות או את הפרמיות, וכל מי שבשב"ן ייהנה".

מנגד, בחברות הביטוח, בלשכת סוכני הביטוח וכן בארגוני רופאים מתנגדים למהלך וטוענים כי הוא יביא לבריחת רופאים לחו"ל וכן להתייקרות הביטוח המסחרי ולפגיעה במבוטחים. זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה: "המערכת הציבורית קורסת, היא באי ספיקה. הפתרון נחמד באופן תיאורטי, אבל המערכת הזו לא יכולה לממן אותו. המימון הציבורי לא יכול להבטיח שיפור כשהיכולת לצרוך שירותים תלויה בזמינות ותורים".

גיא רוטקופף, מנכ"ל איגוד חברות הביטוח: "אנחנו הולכים פה לרידוד קומוניסטי סובייטי. האוצר רוצה לשלוט ברופאים מתוך מחשבה שאם ישלוט ברופאים וחברות הביטוח יסיטו את האנשים אל השב"ן, יהיה נוח יותר לשלוט בעלויות הרופאים, שיחזרו וישרתו בשירות הציבורי. זו טעות".

גם באגודה לזכויות האזרח, בארגון רופאים לזכויות אדם ובארגונים נוספים, באופן מפתיע, מתנגדים למהלך אך מהכיוון השני: אף שבשב"ן מבוטחים כ-80% מאזרחי ישראל, לטענת הארגונים יש לבטל את השב"ן ו"להטמיע בסל הציבורי את השירותים החיוניים הכלולים בו, כולל בחירת רופא/ מנתח, כך שיהיה רלוונטי לכלל אזרחי ישראל".