מה עושים אם חברת הביטוח מסרבת לשלם תביעת ביטוח סיעודי?

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי נועד לכסות את ההוצאות והצרכים של המבוטח, אם וכאשר יסבול ממצב רפואי אשר יהפוך אותו לסיעודי, כלומר, תלוי באחרים בפעולות היומיום וזקוק להשגחה. עלויות הטיפול באדם סיעודי עשויות להגיע לסכומים גבוהים מאד, ולכן מדובר בביטוח חשוב וחיוני במיוחד.

מאמר זה יעסוק בפוליסת ביטוח סיעודי פרטי, שהיא פוליסה אשר המבוטח רוכש באופן אישי באחת מחברות הביטוח. החל משנת 2019 הפסיקו חברות הביטוח לשווק פוליסות פרטיות לביטוח סיעודי, אך כל מי שרכש ביטוח לפני כן ימשיך להיות מבוטח, כל עוד לא ביטל את הפוליסה.

מתי זכאי מבוטח לקבלת תגמולים מחברת הביטוח?

על מנת שמבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, יש להוכיח כי הוא נמצא באחד משני המצבים הבאים:

תשישות נפש – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולת האינטלקטואלית, הכוללת קשיים בתובנה וביכולת השיפוט, בעיות זיכרון, חוסר יכולת להתמצא במקום ובזמן, ובפועל, צורך בהשגחה במהלך רוב שעות היום (למשל דמנציה). לשם הכרה במצב של תשישות נפש נדרשת קביעה של רופא מומחה.

ירידה בתפקוד – פגיעה במצבו הבריאות והתפקודי של המבוטח בשל מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אחר, שבעקבותיו הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבסיסיות ביותר (בחלק מהפוליסות ניתן להסתפק ב-2 מהן): לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על הסוגרים; או לנוע ממקום למקום.

מהי התקופה שבמהלכה משולמים תגמולי הביטוח?

תגמולי הביטוח ישולמו לאחר קרות "מקרה הביטוח", כלומר, המועד שבו הפך המבוטח לסיעודי, ובסיום "תקופת ההמתנה", שהיא תקופה המתחילה במועד בו קרה מקרה הביטוח ובמהלכה המבוטח עדיין איננו מקבל תגמולים. אורכה של תקופת ההמתנה משתנה בין פוליסה לפוליסה, ויכול לנוע בין מספר חודשים לבין כמה שנים.

תגמולי הביטוח ישולמו במשך התקופה הקבועה בפוליסה – כאשר חלק מהפוליסות נמשכות למשך מספר שנים, ואחרות למשך כל חייו של המבוטח, וכל עוד הוא עדיין במצב סיעודי.

כיצד תובעים תגמולי ביטוח?

לשם קבלת תגמולי ביטוח סיעודי, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח, ובדרך כלל, היא תבקש לבדוק את המבוטח על-ידי מומחה מטעמה. קביעתו של המומחה תהיה הקובעת לשם קבלת תגמולי הביטוח, גם אם למשל ועדה רפואית של הביטוח הלאומי קבעה אחרת.

עו"ד יניר הראל | צילום: יח"צ

מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?

בהודעת דחייה של תביעת ביטוח, נדרשת החברה לפרט את כל הנימוקים לדחייה ולהפנות לסעיפים הרלוונטיים בפוליסה או בחוק.

אחד הנימוקים האפשריים לדחיית תביעה הוא שהמצב הסיעודי נובע ממחלה או ליקוי בריאותי קודם שהמבוטח לא הצהיר עליו בעת החתימה על הפוליסה. חשוב לדעת שככלל, נימוק זה יכול להביא לדחיית התביעה רק במשך שנה ממועד ההצטרפות לביטוח, ובמשך חצי שנה אם המבוטח עבר את גיל 65. גם במהלך אותה תקופה, ניתן להוכיח כי למרות שהמבוטח לא הצהיר על מחלה קודמת, אין קשר בינה ובין המצב הסיעודי ולכן אין סיבה לדחות את תביעתו.

על החלטתה של חברת הביטוח לדחות תביעה ניתן להשיג, בדרך כלל, לגורם בכיר יותר בחברת הביטוח או לממונה על תלונות הציבור בחברה. בנוסף, ניתן להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחסכון, שהיא רשות ממשלתית הפועלת במשרד האוצר ואחראית על הסדרת פעילותן של חברות הביטוח ומפקחת עליהן.

המבוטח זכאי כמובן להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח, ולבקש שבית המשפט יורה לה לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי לפי הפוליסה. הגשת תביעת לביהמ"ש היא בד"כ הדרך היעילה ביותר כדי להצליח להשיג את תגמולי הביטוח מחברת הביטוח. כמובן חשוב להגיש את התביעה באמצעות עורך דין ביטוח סיעודי אשר מתמחה בתחום זה וזאת לאור המורכבות המשפטית הקשורה בניהול תביעות ביטוח סיעודי.

מהי תקופת ההתיישנות של תביעת ביטוח?

חשוב לשים לב שתקופת ההתיישנות של תביעת ביטוח, בשונה ממרבית התביעות האזרחיות, עומדת על 3 שנים בלבד, כולל הזמן שבמהלכו קיים המבוטח מגעים מול חברת הביטוח. נציין כי ישנם גם סייגים ותיקונים בסוגיית ההתיישנות ויש לבדוק סוגיה זו באופן מקצועי. לכן, גם אם טרם השלמתם את כל הליכי ההשגה מול חברת הביטוח או רשות שוק ההון, ותקופת ההתיישנות עומדת להסתיים, אל תמתינו ומהרו להגיש תביעה לבית המשפט בזמן. איחור בהגשת התביעה יביא בדרך כלל לדחייה "על הסף", ובמילים אחרות, בית המשפט כלל לא ידון בה.

אם בן משפחה או קרוב שלכם הפך לסיעודי והוא הקדים ורכש פוליסת ביטוח סיעודי – פנו בהקדם לעורך דין ביטוח סיעודי, מיומן ומנוסה, אשר ייצג אתכם ברגישות ובמקצועיות בכל ההליכים הנדרשים.

עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח סיעודי.

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".