תקציב הבריאות: יותר לבריאות הנפש, פחות למטה המשרד ועוד נטל על העובדים

שני אסונות כבדים עיצבו את תקציב מערכת הבריאות מאז סוף 2019. הראשון היה הקורונה שגבתה מספר עצום של קורבנות אך הוסיפה כמות בלתי רגילה של כוח אדם ותשתיות פיזיות שהמערכת היתה זקוקה להם כמו אוויר לנשימה.

האסון השני הוא מחדל ה־7 באוקטובר שהולך להשאיר צלקת כל כך עמוקה בנפשות של אזרחי ישראל שהיא הצליחה להעלות את סוגיית בריאות הנפש שהפכה זה זמן רב לאות הקלון של מערכת הבריאות הישראלית שהיא עדיין מהטובות בעולם.

המשותף בין שני האסונות הוא ששניהם הצליחו להדגיש ולהבליט עד כמה המערכת הזו קריטית, חשובה, יעילה ומצילת חיים. מערכת הבריאות הפכה בעיני הישראלים – בעיקר אחרי שני האסונות האלו - למערכת הביטחון החברתית של המדינה.

1. גולת הכותרת של תקציב הבריאות לשנת 2024 היא תוספת של כ־1.4 מיליארד שקל לבריאות הנפש לשנתיים. זהו סכום עתק שנכנס לבסיס התקציב (פרמננטי) והוא יאפשר להרחיב ועד להכפיל את הטיפולים - לא רק בבתי החולים אלא בעיקר בקהילה. מדובר בהישג משמעותי. מערכת בריאות הנפש הפכה ל"פח האשפה" של מערכת הבריאות והמטפורה נבחרה בקפידה. כולם ביקשו להתרחק ממנה, להסתיר אותה ולכסות אותה. התוספת החדשה מאפשרת את האינטגרציה הכל כך חיונית כי היא חוזרת אל תוך הקהילה (קופות חולים). מדובר בשינוי תפיסתי שמהווה תנאי הכרחי לשיפורה.

התוספת התקציבית תורגש בכל הממדים: מרמה של רופא משפחה ורופא ילדים ועד לרמה של הרחבת אשפוזי בית בתוך הקהילה ללא צורך של אשפוזים מחוץ לה. לא פחות חשוב: המהלך כולל גם תוספות של כוח אדם - פסיכולוגים, פסיכיאטרים ותפקיד חדש שמכונה "מגישי עזרה נפשית". במשרד הבריאות מעריכים כי התוספת למערך בריאות הנפש תגדל כי יש שני משאים ומתנים שמתנהלים כעת: לגבי מענקים לפסיכולוגים ועוד אחד מול ההסתדרות הרפואית (הר"י) על שכרם של פסיכיאטרים - מתמחים וצעירים - בהיקף של כ־200-150 מיליון שקל.

תהיה תוספת מיטות בבתי החולים הפסיכיאטרים כמו גם הגדלת מיטות לכל מערכת הבריאות - עוד הישג של משרד הבריאות. ויש גם מישור שלישי: השילוב של כל התוכניות הללו עם משרדי הרווחה להמשך הסיוע. בסופו של דבר, משרדי האוצר והבריאות הגיעו לפשרה סביב ההשתתפות העצמית לכל "מגע" (ססיה) של טיפול נפשי בקופות החולים: הוא לא יהיה 70 שקל כמו שהאוצר דרש אלא חצי מהסכום הזה 35 שקל, כאשר משרד הבריאות התעקש על רשימה של קבוצות פטורות בכלל: ילדים, נכים ומקבלי הבטחת הכנסה. ישנה גם הפחתה בהשתתפות העצמית לפניית מטפל אישי - 100 שקל במקום 150 שקל.

עוד נקודה לא פחות חשובה: האוצר והבריאות הסכימו על תוספת של 200 מיליון שקל לשיקום פיזי באופן כללי - על רקע "עליית הביקוש הכפוי" בעקבות מלחמת חרבות ברזל. זה לא רק צעד מוסרי אלא גם כלכלי: אדם שמשתקם בצורה טובה ומהירה, חוזר מהר וטוב יותר לשוק העבודה.

2. המהלך שבוצע בתחום הבריאות הוא היחיד שמזכיר מדיניות פיסקאלית (תקציבית) לפי הספר, דבר הבולט בהיעדרו ביתר תחומי התקציב. הכוונה היא כי התוספת העצומה הזו לבריאות הנפש ממומנת באותו תקציב 2024 על ידי התייעלות בהוצאה (קיצוץ של 258 מיליון שקל מתקציב מטה משרד הבריאות) ועל ידי צעד בצד ההכנסות - העלאת מס בריאות בסך 0.15%. כך מנהלים מדיניות תקציבית תקינה: מתעדפים נושא ומאזנים. התוספת למס הבריאות היתה דבר מתבקש עוד לפני המחדל של ה־7 באוקטובר והמלחמה שבעקבותיו. הנתונים מוכיחים כך. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל היא נמוכה ביחס ל־OECD שם מדובר על 7.4% תמ"ג לעומת ממוצע של 9.2% תמ"ג במערב.

כדי שישראל תשווה את סך ההוצאה לבריאות (פרטית וציבורית יחד) עליה להשקיע עוד 1.8 נקודות תוצר שהן כ־35 מיליארד שקל. השאלה הגדולה היא מאיפה. גם ההוצאה הממשלתית לבריאות בישראל נמוכה: 68% מאותה הוצאה מקורה בממשלה לעומת 73% בממוצע ב־OECD. כלומר, על הממשלה להוסיף עוד 10 מיליארד שקל (5% תוצר) כדי להשוות את ההשקעה בבריאות לשאר הממשלות המערביות.

יתרה מזו, מס הבריאות בישראל הוא מהנמוכים בעולם. המס הזה מהווה מקור מימון של כ־44% מסל הבריאות שמספקות קופות החולים למבוטחים, כאשר לפי דו"ח הבריאות של ה־OECD המעודכן, הממוצע ב־OECD עומד על 62%. משמעות העלאת המס לאזרח היא תוספת של 15 שקל לכל 10 אלף שקל שכר. כלומר, 30 שקל עבור אלו שמשתכרים 20 אלף שקל בחודש. האם מישהו יעלה על הדעת להתנגד לתוספת כזו - השווה למנת פלאפל - לצורך זכייה במערכת בריאות נפש ראויה ומכובדת? התשובה ברורה מאליה והיא רק מוכיחה עד כמה משה בר סימן טוב צדק כאשר הוא החל לדרוש את העלאת מס הבריאות מאז נכנס לראשונה למשרד הבריאות כמנכ"ל לפני עשור כמעט. מה שהיה חסר כדי להשלים את המהלך היה המומנטום והעובדה שהגירעון זינק ל־6.6% תמ"ג - לעומת הבטחת שר האוצר מלפני חודשיים שהוא יעלה ל־5% תמ"ג בלבד.

ושוב, הנסיבות שהקפיצו את הביקושים לשירותי בריאות סיפקו את הרקע המושלם עבור מי שכיהן בעבר כסגן הממונה על התקציבים באוצר (חברה). למעשה, היו אלה שני "פקידי אוצר" שרקחו את היוזמה: בר סימן טוב בעצמו, יחד עם יוגב גרדוס הממונה על התקציבים הנוכחי. הם נכנסו יחד לחדרו של נתניהו והציגו לו את החלופה. יועצו הכלכלי אבי שמחון התעקש כי אין צורך להעלות מסים או לקצץ. נתניהו שוב התנגד ליוזמה. אז נכנס בר סימן טוב לבד לשיחה בארבע עיניים עם ראש הממשלה ושכנע אותו.

3. ובכל זאת אין סיפוק כאשר מתבוננים על תמונת המאקרו של הבריאות. בראש ובראשונה כי אין הגיון כלכלי או הצדקה מוסרית לקצץ כמעט 300 מיליון שקל לבריאות - מערכת יעילה וטובה שמשרתת את כלל הציבור - כאשר ממשיכים לשפוך מיליונים על המשרד המיותר והסקטוריאלי של אורית סטרוק, למשל, ועל אברכים שלא עובדים, לא תורמים ולא משלמים מסים.

נקודה נוספת: הטלת תוספת מס על הבריאות היתה מתקבלת באופן ראוי יותר אם שר הבריאות אוריאל בוסו היה מחזיר את המס על שתייה מתוקה כפי שנדרש רפואית שמניב כ־900 מיליון שקל בשנה כולל משקאות דיאט, או 600 מיליון שקל ללא הדיאט. אם היה עושה זאת, היה יכול לדרוש עוד תוספת תקציבית לטובת הבריאות של כלל אזרחי ישראל. אך השיקולים הפוליטיים הציניים גברו גם כאן.

ויש עוד אלמנט שמטיל דופי בתמונה הכוללת: בסופו של דבר מי שישלם יותר מס בריאות הם אלו שעובדים, שבדרך כלל הם אלו שגם משרתים וגם משלמים מסים. כלומר, מי שאינו עובד לא ישלם יותר. פקידי האוצר התעקשו כי גם התשלום המינימלי לדמי ביטוח בריאות יעלה עבור אלו שאינם עובדים, אך שרי ש"ס התנגדו והטילו וטו על היוזמה משיקולים סקטוריאליים בלבד. גם בקרב האוכלוסייה העובדת, הנטל על החילונים יהיה גדול יותר כי שכרם גדול יותר. לפי סקר הכנסות של הלמ"ס ההכנסה הכספית ברוטו הממוצעת מעבודה למשק בית חילוני היא כפולה מזו של משק בית חרדי - כ־18 אלף שקל לעומת כ־9 אלף שקל בממוצע. זאת מכיוון שמס בריאות הוא מס שתלוי שכר - עד 60% מהשכר הממוצע במשק משלמים 3.1% מהשכר והחל מ־60% מהשכר, המס עולה ל־5%.