ועדת החקירה לאסון מירון: אחריות אישית על ראש הממשלה נתניהו

ועדת החקירה הממלכתית לחקר אסון הר מירון הגישה היום (ד') את ממצאיה והמלצותיה הסופיים לממשלה. הוועדה הטילה על ראש הממשלה בנימין נתניהו אחריות אישית לאסון האזרחי הגדול בתולדות המדינה. עם זאת היא כותבת כי "היות שתפקיד ראש הממשלה הוא במהותו תפקיד נבחר, בעל מאפיינים ייחודיים, החליטה הוועדה שלא להמליץ המלצה אופרטיבית בעניינו של נתניהו".

ביחס לנתניהו נכתב, "הגענו לכלל מסקנה כי מכל המפורט עולה שיש יסוד סביר לכך שנתניהו ידע שאתר קבר הרשב"י מטופל במשך שנים טיפול לקוי, ושהליקויים עלולים ליצור סיכון להמוני המשתתפים בהילולה שנערכת במקום בל"ג בעומר. לכל הפחות, בנסיבות העניין היה עליו לדעת על כך לאחר שהנושא הגיע למשרדו פעמים רבות, ולאחר שהוא עצמו נדרש לו מספר פעמים בדיוני הממשלה. על כן אין לקבל את טענת נתניהו שלפיה 'לא תפסו אותו בדש מעילו'.

על פי הדו"ח, "על ראש הממשלה מוטלת אחריות לאתר באופן יזום, בעצמו או באמצעות מנגנונים מטעמו, נושאים המחייבים את טיפול משרדו ובמידת הצורך את התערבותו, בפרט כאלה הקשורים לסיכון חיי אדם. ודאי שחובה זו מתבקשת לאחר אסון הכרמל והאמור לגביו בדו"ח מבקר המדינה". לדברי הוועדה, "בנסיבות המתוארות היה על ראש הממשלה לאתר את הצורך לטפל באתר קבר הרשב"י בהיותו נושא מסוג זה; אם לא מלכתחילה, בוודאי לאחר שהנושא עלה שוב ושוב באופן המעיד בבירור על כך שהבעיות הקשורות אליו אינן נפתרות ושהן ממשיכות לסכן חיי אדם".

הוועדה כותבת עוד: "מאחר שהגענו לכלל מסקנה כי נתניהו ידע, או לכל הפחות היה עליו לדעת, על הטיפול הלקוי באתר קבר הרשב"י ועל הסיכונים שטמונים בכך למבקרים במקום, הרי שהיה עליו לפעול לתיקון הדברים. הצעדים שנקט בהקשר זה לא היו מספקים. כך במיוחד בהתחשב בכך שהיה ידוע לו שהחלטות ממשלה שהתקבלו בעניין לא יושמו".

גם על אמיר אוחנה , כיום יו"ר הכנסת שכיהן אז כשר לביטחון פנים, הטילה הוועדה אחריות אישית והמליצה שלא ימונה בעתיד לתפקיד זה.

לגבי יעקב אביטן מש"ס, שכיהן כשר לשירותי דת בעת האסון, הוועדה הטילה אחריות אישית והמליצה גם כן כי "נוכח הממצאים לגבי תפקודו, לא ימונה בעתיד לתפקיד שר בממשלת ישראל".

לגבי מפכ"ל המשטרה קובי שבתאי הטילה הוועדה אחריות אישית וציינה שהממצאים שלה היו מביאים אותה לכאורה להמלצה על סיום תפקידו, אך בהתחשב בנסיבות, שכהונתו הוארכה בחצי שנה עד לחודש יולי, היא "מותירה לממשלה לקבוע את המועד הנכון לסיום תפקידו".

"את אסון מירון ניתן וצריך היה למנוע"

ועדת החקירה הממלכתית הוקמה על מנת לחקור את האסון בהילולת ל"ג בעומר באפריל 2021 בקבר רבי שמעון בר יוחאי במירון, שבו נהרגו 45 איש – גברים, נערים וילדים, כשנמחצו בצאתם מהרחבה בה התקיימה הדלקת חסידות "תולדות אהרון". מאות אחרים נפצעו, בגוף ובנפש.

בעקבות האסון, החליטה ממשלת ישראל על הקמת הוועדה. נשיאת בית המשפט העליון לשעבר, השופטת אסתר חיות, מינתה את נשיאת בית המשפט העליון בדימוס, מרים נאור ליושבת ראש הוועדה, ואת הרב מרדכי קרליץ ואלוף במילואים שלמה ינאי לחברי הוועדה. בעיצומה של עבודת הוועדה נפטרה הנשיאה נאור, וליו"ר הוועדה מונתה נשיאת בית המשפט המחוזי ת"א-יפו בדימוס, השופטת דבורה ברלינר.

הוועדה גבתה 213 עדויות מפי 162 עדים (חלקם העידו יותר מפעם אחת). אוספי החומר מטעם הוועדה גבו 27 עדויות נוספות. בנוסף, קיימה הוועדה מספר סיורים באתר קבר הרשב"י במירון על מנת להתרשם מן המקום באופן בלתי אמצעי.

הוועדה כותבת בפתח דבריה כי "את אסון מירון ניתן וצריך היה למנוע. הכתובת היתה על הקיר הרבה קודם לקרות האסון, כתובה באותיות קידוש לבנה, בצורה חדה וברורה, אך נותרה שם בלא מענה. רבים מהממצאים שיפורטו בהמשך הדו"ח היו גלויים וידועים לכל. גם התוצאה הקשה שהם עלולים להוביל אליה היתה ידועה. כמו בטרגדיה יוונית, הסוף היה ידוע מראש. לא היה ידוע מתי זה יקרה, במשמרת של מי, או באיזה חלק באתר. לא ניתן היה לדעת איזה מחיר ייגבה, כמה חוגגים ישלמו בנפשם ובבריאותם, כמה משפחות ייוותרו שבורות. אך ברור היה שהאסון בוא יבוא".

הוועדה קובעת שהדבר עלה שוב ושוב בחומרים ובעדויות: שנה אחר שנה חששו הגורמים המעורבים לקראת האירוע. שנה אחר שנה הם סיימו אותו באנחת רווחה, בתחושה שרק בנס לא נגרמו אבדות בנפש. כל שנה טמנה בחובה הזדמנות לתיקון, ובכל שנה מחדש ההזדמנות לא נוצלה.

הגורם הישיר לאסון, קבעה הוועדה, הוא מה שמכונה "תדחוקת קהל" – צפיפות קהל קיצונית, מה שגרם למעשה לאסון ולחנק של אנשים.

גורמי השורש שזיהתה הוועדה קשורים לניהול האתר ולניהול האירוע. לדבריה, ההילולה התקיימה מדי שנה בתנאי צפיפות קהל חריגים ותוך התעלמות מוחלטת מתוכניות הבטיחות לאירוע. זאת לצד כשלים שנתגלו בפעולת גורמים הקשורים לניהול האירוע, בשטח עמוס במפגעי בטיחות ובבנייה בלתי חוקית.

בנוסף מונה הוועדה את הגורמים התורמים, אשר התגלו לה ב"מבט על" במהלך עבודתה. בהיבט זה, וקובעת כי האסון הוא תולדה עקיפה של תופעות מערכתיות ושורשיות:

הראשונה היא ריבוי אינטרסים ומעורבות פוליטית, אשר השפיעו לרעה על ניהול האתר. הוועדה התרשמה כי לחצים פוליטיים השפיעו לרעה על הליך קבלת ההחלטות הנוגעות לניהול האתר ועל טיבן, ומנעו ניסיונות לשפר את מצבו. הם השפיעו על נושאים שונים: אי אכיפת דיני התכנון והבנייה במקום, העיכוב בגיבוש תכנית בניין עיר לאזור, היעדר הכרעה ברורה בעניין הגורמים האחראים לאתר קבר הרשב"י, כיצד התנהל אירוע ההילולה, ונושאים רבים נוספים.

השנייה היא הימנעות מקבלת החלטות, דחייה של מועד קבלתן, וניסוח החלטות בעמימות באופן שלא פותר את הבעיה או המחלוקת: גורמים רבים עסקו באתר, אך חלוקת הסמכויות העמומה ביניהם היתה כר למחלוקות רבות והובילה לשיתוק ולהזנחת המקום בפועל. דוגמאות לכך הן החלטות הממשלה אשר דנו שוב ושוב בטיפול באתר אך לא פתרו בפועל את המחלוקות סביב זהות הגורמים האחראים, או סוגיית מינוי מפיק לאירוע אשר עמדה במרכז מחלוקת מתמשכת בין משטרת ישראל לבין המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, והיעדר הכרעה בה הביא לכך שהאירוע נותר בלי גורם אחד הנושא באחריות.

גם בנושאים פרטניים יותר קבעה הוועדה שנגלתה מציאות של הימנעות מקבלת החלטות, דחייה של מועד קבלת ההחלטות ולבסוף מתן החלטות עמומות. דוגמה בולטת לכך מצאה הוועדה בכל הנוגע לסוגיית קיום ההילולה בשנת 2021 על רקע מגפת הקורונה. לדבריה, מספר דיונים התקיימו בנושא, אך רק ערב קודם להילולה, כאשר היה מובן כבר שבשלב זה לא ניתן לשנות את התוכניות המבצעיות להילולה, התקיים דיון שרים ובו התקבלה החלטה בעניין. בהמשך, נשלח בבוקר ההילולה מתווה בכתב לאירוע אשר גם הוא כלל סתירות פנימיות ולקה בעמימות ובמונחים כוללניים וגמישים, וגם לגביו הודיעה המשטרה בבוקר האירוע כי הוא אינו משקף את ההסכמות - וממילא, לא תוקנו תקנות שתואמות את המתווה.

תופעה של היעדר משילות

הוועדה זיהתה בין השאר "היעדר משילות": בנייה בלתי חוקית ומסוכנת נפוצה במקום כמעט באין מפריע. המועצה האזורית מרום הגליל והוועדה המקומית לתכנון ובנייה, כמו גם גורמים אחרים ברמה הארצית, לא פעלו לאכוף את החוק והסדר במקום, והאתר התנהל כ"אקס טריטוריה".

עוד היא זיהתה "קיבעון מחשבתי": היצמדות שבלונית לתפיסה קיימת שאינה נבחנת מחדש ואינה מאותגרת, גם לא בשינוי נסיבות ותנאים. דוגמה בולטת לאותו קיבעון מחשבתי מצאה הוועדה בנקודת המוצא להיערכות המשטרה להילולה, לפיה לא ניתן להגביל את כמות הקהל באירוע. ניסיונות להבין על איזו תשתית נבנתה תפיסה מבצעית זו לא צלחו, והתברר כי מעולם לא נערכה עבודת מטה מקצועית וסדורה בעניין. למרות זאת גורמי משטרה התייחסו להיעדר אפשרות להגביל קהל כאל נתון שאין עליו עוררין. באופן כללי, כל היערכות להילולה, של המשטרה ושל גופים נוספים, הסתמכה על מסמכי ההכנה של שנים קודמות, מבלי לאתגר את התפיסה או לערוך בחינה מחודשת של הדברים. הדברים הגיעו עד כדי כך שלעיתים אפילו תאריכים ישנים הועתקו ממסמך למסמך, ונשארו כך.

עוד מצביעה הוועדה על "יצירת 'מראית עין', או בפשטות 'ישראבלוף'": היא כותבת כי מסמכים רבים נכתבו ונחתמו בלי שהייתה שום כוונה ליישם את הכתוב בהם. המעורבים ידעו שבמסמכים כתוב א' אך בפועל נוהגים ב', ושהנייר נועד לעמידה פיקטיבית בכללים ותו לא. דוגמאות בוטות הן מגבלת הקהל שנכתבה מדי שנה בתכנית הבטיחות, בעוד לכל היה ידוע שהמספר יישאר על הנייר בלבד, או בכך שרישיונות עסק לאירועים שונים בהילולה הונפקו בדיעבד, לאחר שהאירוע הסתיים.

על פי הדו"ח, "הוועדה סבורה כי לדפוסים לקויים אלו הייתה תרומה משמעותית לנסיבות שהובילו בסופו של דבר לאסון. הם לא אפיינו רק את השנה שבה התרחש האסון ולא היו נחלתו הבלעדית של אדם מסוים או גוף כלשהו. הם התקבעו בכל הנוגע לאתר קבר הרשב"י במשך שנים ארוכות והשפיעו על כל המעורבים בכל הדרגים".

הוועדה מציינת שהיא שמה דגש רב על בחינה של הדברים "במבט צופה פני עתיד", ועל המלצות שמטרתן למנוע הישנותם של אסונות דומים, היות שבכך היא רואה מטרה עליונה, ועל כן בדו"ח מובאות המלצות מערכתיות וכלליות שיישומן נועד לסייע בהצלת חיים. דגש מיוחד נתנה הוועדה להמלצות מערכתיות שנועדו להסדיר את עתידו של מתחם מירון, וכוללות המלצות ממוקדות לאתר קבר הרשב"י ולהילולת ל"ג בעומר המתקיימת בו, לצד המלצות רחבות יותר, אשר מטרתן פיתוח האתר בהתאם לחשיבותו הדתית ולכמות הקהל הגדולה הפוקדת אותו מדי שנה. הוועדה שמה דגש על מינוי גורם אחראי, אותו גורם אשר חסרונו הורגש בכל מאודו, אשר יישא באחריות הכוללת לניהול המתחם, בצירוף סל כלים מעשי למימוש אחריותו וסמכותו.

לצד בחינת התנהלות המערכות השונות ומתן המלצות מערכתיות, עסקה הוועדה גם בפן האישי. בחודש אוגוסט 2022 היא שלחה מכתבי אזהרה ל-18 אנשים שכיהנו בעת האסון בתפקידים ציבוריים שונים, שהוועדה מצאה כי הם עלולים להיפגע מהחקירה או מתוצאותיה.

אחריות אישית על קציני משטרה

בדו"ח שפורסם היום, מלבד נתניהו, אוחנה, אביטן ושבתאי לגביהם ציינו כבר את ההמלצות האישיות, הוועדה נתנה המלצות גם לגבי מרבית מבין המוזהרים:

הוועדה הטילה אחריות אישית גם על ניצב בדימוס שמעון לביא שהיה מפקד מחוז צפון בעת האסון, והיה הראשון שלקח אחריות מיד אחרי האסון ואף התפטר שנה אחריו. "בכך, סברה הוועדה, נהג לביא כמצופה ממפקד ועל פי ערכי הפיקוד של המשטרה". כמו כן הוטלה אחריות אישית על תנ"צ שלום אביטן שהיה מפקד מרחב עמקים במשטרה בעת האסון ומאז פרש מהמשטרה. היא הטילה גם אחריות אישית על תנ"צ מוריס חן שכיהן בעת האסון כראש חטיבת אבטחה ורישוי במשטרה, וקבעה ש"הממצאים והמסקנות בעניינו יובאו בחשבון בכל דיון על קידום בדרגה או על שיבוץ לתפקידים בהמשך שירותו במשטרה". בנוסף הטילה הוועדה אחריות אישית על קציני משטרה נוספים, ובהם רב פקד שמואל פיאמנטה, ראש ענף אבטחה ורישוי במחוז צפון במשטרה לגביו כתבה כי "הממצאים בעניינו חמורים במיוחד". הוועדה המליצה שהוא יסיים את תפקידו במשטרה ולא יועסק בשום תפקיד הנוגע להילולה או למתחים מירון. בנוסף היא המליצה ליועצת המשפטית לממשלה להידרש "לממצאים שנוגעים להתנהלות שקשורה ברישוי האירוע וכיצד להמשיך בדיקה או חקירה בעניינם".

הוועדה הטילה אחריות אישית גם על עמית סופר, ראש המועצה האזורית מרום הגליל, וסברה כי "הממצאים בעניינו חמורים במיוחד", אך החליטה שלא להמליץ המלצה אופרטיבית בעניינו אלא להשאיר זאת למבחן הציבור. על מנכ"ל המשרד לשירותי דת בעת האסון, עודד פלוס, החליטה הוועדה שלא להטיל אחריות אישית, לאור האיסון עם הצעדים שנקט בנוגע למרכז, שהביאו לשיפור. על הרב יוסף שוינגר, מנכ"ל המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים הוועדה הטילה אחריות אישית, סברה כי הממצאים חמורים במיוחד בעניינו והמליצה על סיום כהונתו ואי העסקתו בשום תפקיד הנוגע להילולה או למתחם מירון. בנוסף הטילה הוועדה אחריות אישית על מוזהרים נוספים שהיו מעורבים באסון, כמו מהנדס הבטיחות של ההילולה, מנהלי אבטחה ועוד.

הוועדה מציינת שהאחריות שהיא דנה בה לוקחת בחשבון היבטים ערכיים וציבוריים, וביקשה להביע את עמדתה כי "האתיקה חשובה יותר מן המשפט", ושהאחריות במובנה הציבורי היא ערך יסוד בהתנהלותה של חברה מתוקנת.

הוועדה הביעה תקווה כי "יישום ההמלצות יוביל לשינוי ותיקון במישורים נרחבים, בכלל זה גם בשינוי התרבות הארגונית של גופים ציבוריים במדינה ובביסוס נורמות ראויות של אחריות ציבורית". בדברי הסיכום שלה לדו"ח היא כותבת: "תרבות רעה מצאנו בתוך ביתנו. בתוך גופים ציבוריים, ברשויות שלטוניות ובקרב שליחי ציבור – נבחרים וממונים, שהציבור הפקיד בידיהם את שלומו ואת ביטחונו... תרבות רעה זו הובילה לאסון הנורא בהר מירון בל"ג בעומר התשפ"א. 'הכתובת הייתה על הקיר', ידועה לרבים במשך שנים רבות. את האסון הזה ניתן היה למנוע, וחובה הייתה למנעו".

עוד הוסיפה הוועדה כי "כדי למנוע את האסון נדרשה תרבות מתוקנת. נדרשו נושאי משרה וגופים הפועלים בראש ובראשונה מתוך חובת נאמנות להיותם שליחי ציבור – באחריות ובמקצועיות, נושאי משרה הנוהגים לפי הכלל הבסיסי ש'במקום שאין איש – השתדל להיות איש'. נושאי משרה הפועלים בחרדת קודש כדי לממש כראוי את האחריות והסמכות שניתנו בידם לטובת הציבור ולשלומו. זוהי עת לחשבון נפש, אך גם שעת רצון והזדמנות לתיקון ולשיפור. אל לנו להחמיצה! כך, בנוגע לאתר קבר הרשב"י וכך בנוגע למקומות אחרים ולנושאים אחרים שהדברים בדוח זה נכונים להם".

בהמשך לפרסום הדו"ח, המשטרה הגיבה בשם מפכ"ל המשטרה רנ"צ יעקב שבתאי: "רנ"צ שבתאי תמך מלכתחילה בהקמת ועדת חקירה ממלכתית, והוא מכבד את ממצאי עבודתה. דו"ח הוועדה מיטיב לשקף את עומק ועוצמת הכשל בהתנהלות ארוכת השנים של כלל רשויות המדינה בקשר עם הסדרת אתר מירון. לצד האמור, הדו"ח מצא ליקויים בעבודת המשטרה בהכנות לאירוע מירון 2021, ורנ"צ שבתאי, כפי שפעל תמיד בכל תפקידיו, נוטל על עצמו את האחריות המלאה.

"רנ"צ שבתאי ביקש לסיים את תפקידו כמפכ"ל בראשית השנה הנוכחית, אך הוא נענה לבקשת הממשלה להמשיך בתפקיד נוכח מצב המלחמה. רנ"צ שבתאי יסיים את תפקידו, לאחר ארבעים שנות שירות במדים, ברגע שהממשלה תחליט על כך".