המגפה הישראלית: אי השוויון הדביק את מערכת הבריאות

דו"ח השכר של מערך האשפוז שפרסם אגף הממונה על השכר במשרד האוצר מפנה זרקור לאחת הסוגיות המרכזיות המאפיינות את מערכת הבריאות הישראלית בפרט – ושל החברה הישראלית בכלל: אי השוויון.

הסוגיה השנייה שהדו"ח מבליט הוא העיוותים במערכת אשר גורמים לבזבוז כספי ציבור ופוגעים בכמות השירותים הרפואיים שהאזרחים מקבלים. במערכת הבריאות העיוות והאי השוויון נוטים ללכת יד ביד, לכן אסור למקבלי ההחלטות, הן הרגולטורים (משרדי הבריאות והאוצר) והן ההסתדרות הרפואית (הר"י) – שזוכה לכוח מופרז במערכת, לתת לדו"ח הזה להפוך לאות מתה. הדו"ח חייב להוות בסיס להסכם השכר הבא בין המדינה לרופאים, אשר המו"מ סביבו צפוי להתחיל בכל רגע.

המדד הראשון שבולט בהקשר הזה הוא הפערים בין מרכז לפריפריה שמצריך טיפול דחוף. למרות שבפריפריה רופאים מקבלים שכר גבוה יותר בשיעור שנע בין 24% למתמחה לכ־45% למנהל ומומחה בכיר, הרופאים אינם רוצים להגיע לפריפריה. הסיבה המרכזית היא שיש שם מעט רפואה פרטית וזה מגביל את יכולות ההשתכרות. למרות שמנהל בפריפריה מקבל כמעט 70 אלף שקל בחודש, לעומת כ־48 אלף שקל במרכז, עדיין הרופאים יעדיפו את המרכז בגלל האופציות הנוספות וכמובן רמת ואיכות החיים שהם יכולים לספק למשפחות שלהם (חינוך, פנאי, שירותי בריאות וכו').

הממונה על השכר החדש אפי מלכין מתמחה בתחום הבריאות. מלכין סבור שכסף לבדו לא יספיק: "יש לפעול בערוצים נוספים על מנת להתמודד עם המחסור ברופאים בפריפריה. יש לפעול לתכנון מפת התמחויות מרכזית ארוכת טווח לפי תחזית מצבת כוח האדם הרפואי לשנים הבאות, תחזיות גידול דמוגרפי ותמורות בעולם הרפואה. תכנון סדר עדיפויות לאומי יתווה מספר התמחויות בשנה לפי אזורים גיאוגרפיים ותחומי התמחות, תוך תשומת לב לצורכי בתי החולים והקהילה".

המצב קשה במיוחד בקרב המתמחים, שם נוצר מעגל קסמים: המתמחים לא רוצים לבוא ולכן נופל עומס רב על אלו שכן באים, והעומס מצידו שב ומרחיק את המתמחים החדשים. מתמחה בפריפריה הרחוקה מבצע בממוצע 5.6 תורנויות בחודש, לעומת 4.9 תורנויות במרכז. המצב חמור במיוחד בתחומים כגון רפואת ילדים: בזמן שמתמחה בפריפריה עושה כמעט 6.5 תורנויות בחודש, במרכז עושים תורנות אחת פחות, כלומר 24 שעות פחות של עבודה. מכאן הכשל הגדול בהסכם עם המתמחים על קיצור תורנויות: הבעיה איננה תקנים וגם לא כסף, אלא רופאים שלא רוצים להגיע לשם. ללא פתרון לסוגיית המתמחים בפריפריה, מתווה קיצור תורנויות לא יצליח.

הבעיה איננה רק של הרגולטור, אלא גם של ההסתדרות הרפואית. דו"ח הממונה על השכר מציין שהסתדרות הרפואית בישראל היא גוף ייחודי בעולם, מאחר שהיא גם ארגון העובדים של הרופאים אבל גם מועצה מדעית, המופקדת על הליך ההתמחות ועל התמקצעות הרופאים. משמעות הדבר שגם הר"י צריכה לתת את הדעת על נושא המתמחים כבר בחתימת הסכם מסגרת החדש, שפג תוקפו ב־2019.

גורמים בממשלה אמרו כי בהר"י לא ממהרים להתחיל את המו"מ. בתחילה בגלל הקורונה, ואחר כך בטענה שהיו בחירות לראשות הר"י, שבהן זכה שוב פרופ' ציון חגי, שהבטיח לשוב לשולחן המו"מ. אלא שכבר חודש וחצי האוצר ממתין. בהר"י מכחישים ומוסרים כי "על פי התדרוכים הנמרצים של אנשי האוצר, ניכר כי להם אצה הדרך 'לסמן וי' על עוד הסכם שכר במשק ללא בשורה אמיתית".

אם הר"י רוצה להשתחרר מהתדמית לפיה היא ארגון של אזור המרכז, אז סוגיית המתמחים חייבת לעמוד במוקד הדיונים, לרבות תיעדוף לפריפריה. בין היתר לחשוב מחוץ לקופסה ולגבש תמריצים חכמים יותר, כגון מתן אפשרות למנהל מחלקה להביא "רופא כוכב" לבית החולים.

הדו"ח של האוצר הוא תמרור אזהרה לפערי השכר בין רופאים מתמחים לבכירים. המתמחים, המהווים שליש מסך הרופאים במערך האשפוז, מרוויחים 29% מהשכר של מנהלי מחלקות ו־45% מהרופאים המומחים. יתר על כן, רופא בעשירון העליון מרוויח פי 5.2 יותר מאשר רופא בעשירון התחתון.

בהקשר הזה רופאים מהווים מחולל אי שוויון לא רק במערכת הבריאות אלא במגזר הציבורי ובמשק כולו. הנתון של פי 5.2 לא כולל את העבודה בתאגידים, ברפואה הפרטית ובקופות חולים, כך שהפער האמיתי הוא הרבה יותר גבוה. הפער הזה מתקיים על אף שהצעירים עושים את כל התורניות, כלומר עובדים הרבה יותר שעות ועובדים בלילות, כאשר הבכירים "חותכים" לפרקטיקה הפרטית כבר אחרי הצהריים.

גם בהקשר הזה הר"י חייבים לעשות חושבים: מבנה השכר הנוכחי במערכת הבריאות הוא מתאים לדור הישן, כי הוא כולו מוטה ותק. דור ה־X ודור ה־Y כבר לא חושב על מה יקרה עוד 30 או 40 שנה וכורח המציאות מחייבת שכר התחלתי ראוי. לכן בבסיס המו"מ ההולך ומתקרב לא רק שצריכים לשים לב לפער בין מרכז לפריפריה אלא גם בין צעירים וותיקים, כאשר נציגי ארגוני העובדים אינם צעירים.

הדו"ח הנוכחי שופך אור לראשונה על פערי השכר לפי התמחות: מומחה מרדים מרוויח בדיוק כפול לעומת מומחה בכירורגיה אורטופדית (כ־64 אלף שקל לחודש לעומת 32 אלף שקל בממוצע). אפשר לטעון כי מרדימים הם מוצר במחסור ולכן הפער הגיוני. עם זאת, פנימאים, שהם גם כן במחסור חמור, מרוויחים 37 אלף שקל לחודש בממוצע. לכן בהסכם השכר הבא חייבים לתת דגש לפערים אלו, ובזמן שמתכננים "תוספות", כדאי למקד איפה שהאזרח צריך.

אסור לשכוח כי תוספות שכר הוא כלי מדיניות. לקראת המו"מ מול הרופאים, כדאי לזכור עוד כמה נתונים שעולים מהדו"ח: הגידול במספר הרופאים במערכת בעשור האחרון היה כפול מהגידול באוכלוסייה (36% לעומת 18%); רופאים הם בעלי השכר הממוצע הגבוה ביותר בקרב עובדי בתי החולים (35.7 אלף שקלים לחודש) כאשר הם מרוויחים 54% יותר מהמהנדסים, הממוקמים במקום השני; למרות שבין 2009 ל־2021 האינפלציה עלתה ב־11%, שכר הרופאים המומחים זינק ב־73% ושל רופאים מנהלים ב־57%; השכר של רופא בתאגידי הבריאות (אותם עמותות לצד בתי החולים שאינם כפופים לפיקוח האוצר ושכרם צומח למימדים אסטרונומיים) יכול להגיע ל־96 אלף שקל לחודש ושל מהנדס ל־80 אלף שקלים בחודש. ועוד נתון מעניין, שלא כלול בדו"ח: רופאים ישראלים הם שיאני השכר ב־OECD אחרי צ'ילה.