ועדת הבריאות אישרה את הרפורמה לצמצום כפל הביטוחים

לאחר עשרות שעות של דיונים, חלקם עד שעות הלילה הקטנות, הרפורמה לצמצום כפל ביטוחי הבריאות אושרה תחת רביזיה, והיא צפויה להיכלל בחוק ההסדרים שיעלה להצבעה לצד תקציב המדינה בהמשך החודש.

רביזיה היא אמצעי בקרה עבור הוועדה, שתוכל להתכנס מחדש ולערוך שינויים או אף לבטל את החוק, במידה והאוצר למשל ייסוג מהתחייבויותיו במסגרת הדיונים לתקצוב נוסף של המערכת הציבורית.

הרפורמה שהוביל אגף התקציבים בשיתוף פעולה עם משרד הבריאות, עוסקת בכפל הביטוחי שבין השב"ן (שירותי בריאות נוספים שמציעות קופות החולים) לביטוחים המסחריים בתחום הניתוחים, המהווים 70% מעלות הביטוח המסחרי. לטענת משרד האוצר הכפל הביטוחי מייצר עלות עודפת של 1,300 בשנה למשק בית.

ישנם כיום שלושה סוגי ביטוח: הראשון - ביטוח בסיסי לו זכאים כלל תושבי ישראל. השני - ביטוחי השב"ן - שהינם ביטוחים פרטיים מטעם קופות החולים שפועלות ללא כוונות רווח, והשלישי - ביטוחים מסחריים פרטיים.

במשרד האוצר רוצים לצמצם ככל הניתן את הכפל וזאת על ידי דחיפת המבוטחים לרכוש פוליסה מסחרית זולה יותר המכונה "משלים שב"ן" שתחסוך למבוטח 30% מעלות הפרמייה, שבה הכפל הביטוחי שולי, וחיוב חברות הביטוח לכסות את עלות התביעה במקרים בהם יש כפל ביטוחי. באופן זה, באוצר מקווים להסיט כספים מחברות הביטוח אל קופות החולים וכך להוזיל את עלויות ביטוחי השב"ן, המכסים 80% מתושבי ישראל.

לפי הרפורמה, כלל המבוטחים שרכשו ביטוח ניתוחים מסחרי לאחר 2016 מסוג "שקל ראשון" יעברו לכיסוי מסוג "משלים שב"ן". כיום רוב ביטוחי הבריאות המסחריים הם מסוג "שקל ראשון", כלומר ביטוחים בהם חברות הביטוח מתחייבות לכסות את עלויות הטיפול, גם אם אלו כלולים בביטוח של השב"ן, זאת בשונה מהביטוחים המסחריים משלימי השב"ן, בהם חברת הביטוח המסחרית מכסה עלויות רק במקרה שאינן מכוסות על ידי השב"ן.

מכיוון שבאירועים ביטוחיים רבים הביטוח בשב"ן מעניק כיסוי ביטוחי זהה למה שחברות הביטוח מציעות, ורוב הביטוחים המסחריים הם מסוג "מהשקל הראשון", לחברות הביטוח יש תמריץ לדחוף מטופלים לפנות לקבלת טיפול דרך השב"ן ולא דרכן, וכך נוצר מצב בו מערכת הבריאות הציבורית מסבסדת את זו הפרטית, וחברות הביטוח גם נהנות מהפרמיה הגבוהה שהצרכן משלם וגם לא מכסות את התביעה.

לא בכדי, ביטוחי הבריאות המסחריים הם הביטוחים הרווחיים ביותר לחברות הביטוח. ב-2020 סכום הפרמיות ששולמו בביטוח המסחרי על ניתוחים וייעוצים עמד על 2.3 מיליארד שקל, בעוד שכיסויי חברות הביטוח הסתכמו ב-940 מיליון שקל - פחות ממחצית הסכום. בניגוד לכך, בשב"ן שולמו פרמיות על סך 1.25 מיליארד שקל ובוצעו ניתוחים בעלות של כמיליארד שקל.

מבחינת האוצר, התרחיש האידיאלי הוא העלמה מוחלטת של ביטוחי שקל ראשון כך שהביטוחים המסחריים היחידים שיוצעו יהיו משלימי שב"ן, והרווחים הגדולים של חברות הביטוח יועברו לקופות החולים שמוכרות את השב"ן ופועלות ללא מטרות רווח. לאחר אישור הרפורמה, מבוטחים יוכלו לחזור לפוליסת "מהשקל הראשון" אך הם יצטרכו לבחור בכך אקטיבית, ובמקרה של כפל ביטוחי עם השב"ן חברת הביטוח תכסה את העלות, מה שאומר שביטוחי "מהשקל הראשון" צפויים להתייקר. בדיון התייחס נציג אגף התקציבים, רועי רייכר לאפשרות של התייקרות פוליסות "שקל ראשון" ואמר: "אם בכל זאת יצליחו חברות הביטוח והסוכנים להשאיר מבוטחים בפוליסה שאינה, לעניות דעתנו, נכונה להם אז כן, היא תתייקר".

הרפורמה עצמה אמנם רלוונטית לאותם 80% מהתושבים מבוטחי השב"ן, אך בוועדת הבריאות התנו את אישור הרפורמה בכך שיתווספו כספים למערכת הציבורית שבה תלויים במיוחד תושבים שלא רכשו ביטוח שב"ן ו/או ביטוח מסחרי. באוצר הסכימו לדרישות ובדיון האחרון התחייב משרד האוצר להוסיף 260 מיליון שקל לתקציב המערכת הציבורית, מתוכם 135 מיליון לפיתוח ומיגון בתי חולים ו- 75 מיליון לקיצור תורים בבתי החולים. בנוסף, מתוך הכספים שהרפורמה אמורה להסיט מהביטוחים המסחריים, משרד האוצר התחייב להעביר 50 מיליון שקל לפחות לקיצור תורים לניתוחים ברפואה הציבורית.

אישור הרפורמה אינו מובן מאליו, שכן היא זכתה להתנגדויות רבות מצד חברות הביטוח, לשכת סוכני הביטוח, איגודי רופאים וכן ארגוני זכויות אדם שדרשו לבטל את ביטוחי השב"ן ולהגדיל במקום את הכיסוי של מערכת הבריאות הכללית.

גיא רוטקופף, מנכ"ל איגוד חברות הביטוח, טען במהלך הדיונים: "הבסיס של החוק הוא בסיס קשה. המחיר שאני גובה היום ממבוטחים משקף את ההוצאות שלי. אם אני צריך לשלם על ניתוחים שלא שילמתי בעבר זה ייקר את האקטואריה". בנוסף הוא הביע חשש מתביעות ייצוגיות של מבוטחים: "מבוטחים לא יידעו על העברתם למשלים שב"ן, ויגלו על זה רק כשיזדקקו, ואם ירצו להישאר בתכנית הביטוח הנוכחית – היא תתייקר והם ייאלצו לשלם יותר".

בלשכת סוכני הביטוח ביקרו את ההעברה האוטומטית למסלול "מסלים שב"ן" ואת העובדה שהמהלך רטרואקטיבי וחל על מבוטחים שכבר רכשו ביטוח. נשיא הלשכה שלמה אייזיק שלח מכתב ליו"ר ההסתדרות ודרש ממנו להתערב, זאת בשל פגיעה בעובדים שכירים שמבוטחים במסגרת ביטוח קבוצתי מסוג "שקל ראשון" לא יוכל לשמור על זכויותיו בתום תקופת הביטוח הקבוצתי כפי שהיה נהוג עד כה, ויועבר אוטומטית לביטוח משלים שב"ן.

יו"ר ארגון הרופאים העצמאיים בישראל, ד"ר אייל שפירא הצטרף גם כן לביקורת ואמר: "אישור החוק הוא בכייה לדורות. החוק יפגע במטופלים ובמבוטחים, יקפיץ את מחירי פוליסות הבריאות המסחריות ויביא למצב של רפואה לעשירים ורפואה לעניים".

בסיום הדיונים אמר יו"ר הוועדה, אוריאל בוסו (ש"ס): "פעלנו כאן לטובת אזרח הקצה שיש לו רק את הבסיס הביטוחי ולא מעבר לכך, עליו אנחנו צריכים להסתכל, ואנחנו נעקוב אחר יישום החוק מול משרד הבריאות והאוצר".