הגנה כלכלית לקופת החולים - לא על חשבון המבוטחים

המאבק המתמשך והמתוקשר בין מכבי שירותי בריאות לבית החולים שיבא תל-השומר מחדד את העובדה שבשנים האחרונות הציבור נופל קורבן להסדרי בחירה. במרכז המאבק שהתגלגל לפתחו של בית הדין עומד רצון מכבי לשנות את הסדרי הבחירה ולמנוע ממבוטחיה באזור המרכז (למעט בני ברק ורמת גן) את האפשרות לקבל שירותים בשיבא. הסיטואציה אינה נחלתם של מבוטחי מכבי בלבד. במידה רבה נראה שמבוטחי כלל קופות החולים הפכו שבויים במאבקי כוח ואינטרסים כלכליים של ארגוני בריאות שמתמודדים עם גירעונות עתק, מפני שבפועל אחת הדרכים של הקופות לצמצם את ההוצאה הכספית עוברת דרך הגבלת חופש הבחירה של המבוטחים בספקי השירות. מכאן, ולאור מאבקי כוח שתוצאתם פגיעה בציבור הגיע הזמן לשנות את כללי המשחק הכלכלי במערכת הבריאות - ולבטל את הסדרי הבחירה.

בשל ההכרה במגבלת המשאבים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ניתנה בידי קופ"ח האפשרות להגביל את מרחב הבחירה של המבוטח לנותני השירותים שעמם יש לקופה הסדר (בקהילה ובמערך האשפוז). הצמצום נעשה מתוך הנחה שהגבלת אפשרויות הבחירה בספק שירותים תחזק את קופות החולים במו"מ על קניית שירותים ובכך תסייע להקטין את הוצאותיהן.

ככלל, הסדרים אלה מושפעים מזהות קופת החולים אליה משתייך המבוטח ומאזור מגוריו, אולם לאורך הזמן גורמים נוספים הם שעיצבו את הסדרי הבחירה, כמו גם את הפרקטיקה שהתפתחה סביבם. לדוגמא, גורם שעשוי להשפיע גם הוא על מרחב הבחירה שמעניקה קופ"ח למבוטחיה, הוא שאלת הבעלות על בתי החולים או עומק ההנחה שבית חולים מוכן לתת לקופת החולים. הנחות שמצד אחד מסייעות לקופות לא להגדיל את גירעונות העתק, אך מהצד השני באות על חשבון היקף ואיכות השירות שבית החולים יכול להעניק למטופליו. מכאן, נראה שחופש הבחירה של הציבור בישראל בשירותי בריאות נגזר בעיקר משיקולים כלכליים, ובמידה מסוימת גם תפעוליים ורפואיים.

למרות שהסדרי הבחירה חייבים להיות גלויים, פומביים, שקופים וזמינים לרוב, הציבור כלל אינו מודע לקיומם. עד שמגיעים למצב שקורה משהו, והמבוטח שרוצה לקבל טיפול רפואי בבית חולים מסוים נתקל בסירוב מצד קופת החולים לתת טופס 17. אז מתחיל הוויכוח מול הקופות והסדרי הבחירה נשלפים כבסיס לסירוב. ההסדרים משתנים בין הקופות, ואפילו בין מחוזות. כך לדוגמה, לשני מבוטחים באותה קופה יכולים להיות הסדרי בחירה שונים. הסדרים שלעיתים יוצרים עיוות ושונות פסולה וחסרת בסיס אמיתי בין מבוטחים. כי מה ההבדל בין אדם שגר בגבעתיים ובין חברו שגר ברמת גן, ושרק אחד מהם יכול לקבל שירות רפואי בשיבא?

לביטול הסדרי הבחירה יש משמעויות כלכליות, ולמהלך זה תהיה עלות כספית מסוימת, אך במציאות הקיימת שבה הסדרי הבחירה הפכו כלי ניגוח שמתורגם לפגיעה מהותית בנגישות לשירותי בריאות זה מחיר שכנראה צריך לשלם. יש לארגן מחדש את כללי ההתחשבנות במערכת הבריאות באופן שיתמוך בהנגשה של שירותי בריאות ותחרות חיובית. מהלך שבין היתר עשוי לתמרץ את בתי החולים לשפר את האיכות, הזמינות והשירות במטרה להתחרות על המבוטחים. אם בית החולים רוצה שמטופלים ירצו להגיע לאליו הוא יתכבד לפתח מרכזי מצוינות, לפעול לקיצור תורים, לשפר את תנאי המלונאות (בדיוק כפי שיודעים לעשות במחלקת יולדות). לבסוף, אם משרד הבריאות רוצה להגן כלכלית על קופות החולים ועל בתי חולים – תמצאו דרך שלא פוגעת במבוטחים תוך הפיכתם שבויים של הסדרים כלכליים כוחניים.

ד"ר עדי ניב-יגודה, מומחה למדיניות בריאות; מרצה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת ת"א ובפקולטה לניהול מערכות בריאות במכללה האקדמית נתניה