מחפשים תרופה להשתוללות שכר הרופאים העצמאים

1. יותר מ־5.7 מיליארד שקל. זה הסכום העצום ששילמו קופות החולים לרופאים העצמאים ב־2021 רק במערך הקהילה, ללא מערך האשפוז (בתי החולים). מדובר על כעשירית מסל הבריאות של מדינת ישראל באותה שנה. זהו היקף כספי אדיר שלא נתון כלל לפיקוח מצדו של הגוף האמון על הפיקוח על השכר: הממונה על השכר באוצר. בעקבות זאת פנו אתמול באורח יוצא דופן באוצר לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, כפי שנחשף באתר "כלכליסט", והגישו תביעה נגד קופת חולים מכבי וקופת חולים מאוחדת כדי להשיג פיקוח כזה על שכר הרופאים העצמאים.

הלכה למעשה, שיטת העסקה שהיתה פעם שולית, הפכה למרכזית במערכת הבריאות (קהילה): כ־75%–85% מרופאי מכבי, מאוחדת ולאומית שירותי בריאות הם עצמאים או "גם וגם" – כלומר שכירים ועצמאים. במכבי ובמאוחדת יותר ממחצית מכלל הוצאות השכר בכל הארגון משולמות לרופאים העצמאים. מדובר ברופאים ששכרם אינו מפוקח או מוגבל על ידי הממונה על השכר, והם מועסקים במתכונת של פרילנסרים בקופות החולים. כפועל יוצא הקופות מתגמלות אותם כראות עיניהן.

זה יותר משנתיים שהממונה על השכר קובי בר נתן וסגנו האחראי על תחום הבריאות אפי מלכין מנסים ללא הצלחה להחזיר לעצמם את יכולת הפיקוח בשטח קריטי זה. הם מודים בדלתות סגורות כי הלכה למעשה, הם כבר לא באמת מפקחים על השכר של הרופאים שרובם עצמאים. השניים ניסו בכל דרך אפשרית לנסות ולפקח על השכר אך משרד הבריאות, וכמובן קופות החולים (לרבות מכבי ומאוחדת) הטילו וטו. באוצר נאלצו להבליג: לא יאה לריב עם קופות החולים בזמן מגיפה כאשר הרופאים עומדים בחזית המאבק. אך בעיקר, לא מדובר במשימה פשוטה כלל: ייתכן כי מדובר באיגוד החזק שיש במשק. כלל הנסיונות עלו בתוהו כאשר אף שינוי, רפורמה או תיקון לא התקבלו. בר נתן, שצפוי לעזוב בשבועות הקרובים את תפקידו, לא רצה להשאיר אחריו את הסוגיה הזו ללא טיפול. הרי אי אפשר לדרוש תוספות של מאות מיליוני שקלים למערכת הבריאות ולהשאיר את העורק הראשי הזה מדמם מיליארדים ללא טיפול.

בר נתן תבע אתמול בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב את שתי הקופות השיאניות בשיטת העסקה הזו – מכבי ומאוחדת - שכבר מבטחות יחד כ־40% מכלל אזרחי ישראל. לתביעה המשפטית קדם משא ומתן ארוך מול כל הקופות. ההצעה של האוצר התייחסה אך ורק לשני תחומים שאינם נמצאים בתחרות עם הרפואה הפרטית: רפואת ילדים ורפואת משפחה – שהם רוב הרופאים. החשש הטבעי היה כי פיקוח מיידי גם עבור רופאים מומחים בתחומים כמו עיניים או גינקולוגיה עלול לגרום לאותם רופאים לנטוש את הרפואה הציבורית ולעבור לפרטית – שם אין פיקוח כלל וכלל.

התביעה לא כוונה נגד קופת חולים כללית, שמבטחת כ־53% מהישראלים, שבה צורת העסקה זו איננה נפוצה כלל. הסיבה לכך ידועה: הוועד של כללית, שהוא מהחזקים במשק, תמיד מצליח להוציא מהנהלת הקופה את השכר הגבוה במערכת. ואכן, בהסכם הקיבוצי השכר הממוצע שם הוא הגבוה במערכת (גבוה ב־34% לעומת הממוצע בשאר הקופות). בלאומית, שם כמעט 70% מהרופאים הם עצמאים, גם הסכימו כי בתפיסתו של המנכ"ל חיים פרננדס, כלכלן בריאות במקצועו ובוגר אגף התקציבים, הסיפור הזה לצד התחרות הקיצונית שהתפתחה במערכת, עלול להקריס את המערכת כולה ומהווה סכנה קיומית של ממש. כללית ולאומית הסכימו לפיקוח אלא שמכבי ומאוחדת היו בשלהן וסירבו לו.

2. הטענה נגד משרד האוצר ידועה וארגון הרופאים העצמאים חזר עליה אחרי חשיפת "כלכליסט" אתמול: לטענת הרופאים העצמאים האוצר הוא בריון שכונתי ותוקפני. יש שם אנשים אובססיבים בנוגע לפיקוח כאשר אין מה לפקח שכן אין בעיה בכלל: רופאים עצמאים לא מקבלים ימי חופשה ולא פנסיה ולכן לוקחים עוד כמה גרושים בצורה של שכר. מה עוד שהם חוסכים המון כסף לקופות כי הם מעמידים לעצמם קליניקה ועוד הוצאות, טוענים שם. אלא שבשנה שחלפה הכלכלנית הראשית של האוצר שירה גרינברג בדקה את הדבר לעומק על בסיס דיווחים למס הכנסה. הממצאים חמורים ושופכים אור על תופעה שהקופות ניסו בכל הכוח לשמור באפלה מוחלטת.

ראשית, באותן שלוש קופות חולים שבהן נפוצה צורת העסקה של רופאים עצמאים – מכבי, מאוחדת ולאומית – נמצאו פערי שכר משמעותיים (בין 30%–32%) בין עצמאים לשכירים. במכבי עמד שכרם הממוצע של רופאי משפחה עצמאים על יותר מ־56 אלף שקל לעומת פחות מ־43 אלף שקל בקרב שכירים. לעומת זאת בכללית, שבה רק 16% מהרופאים הם עצמאים, עדיין יש פער אך הוא נמוך משמעותית – 13%.

השוואת השכר נעשתה אחרי שכלכלני האוצר הצליחו לבודד את ההוצאות הנלוות של הרופאים העצמאים לרבות השכרת קליניקה והתרכזו אך ורק בשכר. בניגוד לטענות של הקופות שלפיהן ההפרש בין התגמול מוסבר בכך שעצמאים מקבלים יותר בגלל שאינם מקבלים הפרשות פנסיוניות, הסקירה מראה כי פערי השכר הם גבוהים משמעותית מעבר לפער שאותו ניתן לייחס להפרשות הפנסיוניות מהם נהנים השכירים (פער של 11.5%).

הסקירה מגלה גם שצורת העסקה המעוותת הזו מחוללת ומעמיקה אי שוויון בין רופאים. פערי השכר מתרכזים בשלושת חמישוני השכר הגבוהים, כאשר הם הולכים וגדלים ככל שעולים לחמישון שכר גבוה יותר. ולראייה, בעוד שבחמישון הנמוך שכרם של העצמאים גבוה ב־%8 בלבד מזה של השכירים, בשני החמישונים העליונים נעים פערי שכר בין 54%–57%. צורת העסקה זו חוללה אי שוויון לא רק כלכלי אלא גם מגדרי: צמצום חלק מהעבודה השכירה לטובת העיסוק כעצמאי היטיב בעיקר עם הגברים. אך יש ממצא יותר חמור וזה מה שמטריד את האוצר: שכר הרופאים שהם גם עצמאים וגם שכירים גדל ריאלית ב־80% בין 2010 ל־2018, לעומת 50% בקרב רופאים שהם אך ורק עצמאים. באוצר התמקדו בנתון זה וניסו להבין מהיכן נובע הפער. הם בדקו כמה עלה השכר בקרב רופאים שהם רק עצמאים לעומת כמה עלה החלק "העצמאי" בקרב רופאים שהם גם עצמאים וגם שכירים. אצל רופאים שעובדים גם כשכירים וגם כעצמאים השכר על חלק עבודתם כשכירים גדל ב־20% (4,800 שקל) ואילו השכר על חלק עבודתם כעצמאים גדל ב־245% (26,500 שקל). בקרב העצמאים בלבד - שכרם גדל באותה תקופה ב־50%. באוצר מניחים כי הדרך היחידה להסביר את הפערים האלו היא כי אותם רופאים מפחיתים שעות במסגרת המפוקחת (כשכירים) ומגדילים במסגרת העצמאית (שם השכר לא מפוקח וגם יותר גבוה).

עוד נתון שבאוצר ראו בחומרה היה קשור לשונות בהתפתחות השכר לפי גיל. בזמן שבקרב הרופאים הצעירים השכירים (מתחת ל־44) השכר עלה בכ־150% בין 2010–2018, השכר בקרב העצמאים הצעירים עלה ביותר מ־230%. אלא שהפער הזה הולך ומתהפך ככל שהגיל עולה.

3. כדאי לחזור לטענות שהציב הממונה על השכר בפני בית המשפט כי הן מספרות את כל הסיפור: "הצורך בהסדרת ההתקשרויות עם הרופאים העצמאים התעורר על רקע סחרור מתמשך ועלייה מתמדת בגובה ההטבות (שכר) המשולמות לרופאים עצמאים בקופות החולים, שמשרדי הבריאות והאוצר עדים להן בשנים האחרונות. כך, על רקע התחרות הקיימת בין קופות החולים והמחסור הקיים ברופאים בארץ, התפתחה תופעה של תשלום הטבות גבוהות וחריגות לרופאים מתוך תקציבן של הקופות, שמקורו כמובן בקופה הציבורית... מדובר בתופעה רחבה אשר הולכת ומתעצמת, הכוללת מקרים שבהם קופות החולים משלמות גמול של מאות שקלים בחודש, ולעתים עבור שירותים בהיקף שעות מצומצם מאוד. כך שנתח משמעותי מהתקציב הקופה המיועד לתשלום לרופאים עובר לכיסם של רופאים מעטים, וזאת באופן בלתי יעיל ובניגוד לאמות מידה נורמטיביות וראויות בכל הנוגע לסכומים המשולמים מהקופה הציבורית בכלל ולתשלום עבור התקשרות עם רופאים המספקים שירות למבוטחי הקופות, בפרט", כתב הממונה על השכר בכתב התביעה. כל השכר, הן של רופאים עצמאים וכמובן של השכירים, מגיע מאותו כיס: של אזרחי ישראל (סל הבריאות). מיותר לציין כי המטרה היא כי שכרם של רופאים יהיה גבוה מאוד אך לא כי עבור אותה תפוקה הרופא יקבל תרומה גבוהה יותר.

לדברי הממונה, "התוצאה של התחרות הבלתי מבוקרת ושל הסחרור בגובה תשלום ההטבות (השכר) היא הקצאה בלתי יעילה של משאבים במערכת הבריאות המצויים במחסור, אשר מנוגדת לאינטרס הציבורי. המשאבים היקרים והמוגבלים של מערכת הבריאות הציבורית מופנים לתשלום הטבות מופרזות לקבוצה קטנה של רופאים, ובמקום לשמש לשיפור שירותי הבריאות למבוטחים משמשים למשיכת רופאים מקופה אחת לאחרת, ללא שום תועלת למערכת הבריאות ולמטופלים". כלומר, השיטה הזו הפכה לנדבך נוסף במלחמת הכל בכל בין הקופות שבאה לידי ביטוי ב"גניבת" רופאים לצורך "גניבת" מטופלים.

והנה הפרדוקס שמחולל את הספירלה ההרסנית שראינו בשנים האחרונות: "תשלומים גבוהים ניתנים תמורת מתן שירותים בהיקף קטן, מה שמגביר את המחסור בשירותי הבריאות, מאריך את התורים ומוביל ללחץ גובר והולך להמשיך ולהעלות את גובה ההטבות (השכר) המשולמות תוך יצירת תחרות בין הקופות על נתח הולך וקטן של שירותים רפואיים".

לבסוף הוא גם משחרר את החשש הגדול, בוודאי שבועות ספורים לפני תחילתו של המשא ומתן על הסכם קיבוצי על שכר רופאים: "סחרור זה עלול בסבירות גבוהה להוביל גם לדרישות הולכות וגוברות להעלאת שכר בלתי סבירה בכל משק הבריאות הציבורי הן בקרב הרופאים המועסקים כשכירים בקופות החולים ועובדים 'כתף אל כתף' עם חלק מהרופאים העצמאים, והן בקרב רופאים בבתי החולים".

כן, הגענו למצב שרופא משפחה שמטפל בכמה מטופלים ליום מרוויח יותר מרופא בבית חולים שעושה משמרות אין סוף ומטפל במצבים מורכבים ביותר. כפי שהגדיר הממונה בסוף הטיעונים, "הנתבעות עושות דין לעצמן ולמעשה מכשילות את ההסדרה כולה. יש צורך להחיל את כללי התגמול במקביל ובאופן שוויוני על כלל הקופות, וכדי לשמור על כללי משחק הוגנים במסגרת התחרות המבוקרת הקיימת בין הקופות".