רגע לפני הקריסה: שלושה תסריטים ליציאה ממשבר הביטוח הסיעודי

מבלי להפחית באחריות שמוטלת על כל אדם להכיר ולהתכונן אל עתיד שבו הוא יזדקק לסיוע סיעודי, על המדינה מוטלת אחריות לקבוע מסגרת פיננסית יציבה ובריאה שתעניק לכל אדם את המענה שיזדקק לו. מדינת ישראל נכשלה בכך כישלון עמוק.

הפחתת התגמולים בפוליסות הביטוח של קופות החולים לצד הרעות נוספות בתנאי הפוליסה, שנכנסו לתוקף אתמול (ב'), שכנעו את חברות הביטוח לחדש את ההסכמים עם קופות החולים לשנה אחת נוספת, עד לסוף 2024. עד אז, המדינה אמורה לגבש פתרון שיבטיח מענה סיעודי מספק.

זו משימה לא פשוטה: אפשר לחזות בדיוק גבוה מה יהיה שיעור הקשישים שיחיו בכל אחד מהעשורים הבאים, אבל קשה מאוד לחזות מה תהיה איכות החיים של אותם קשישים. האם תוחלת החיים במצב סיעודי תתארך ותייקר עוד יותר את עלות הטיפול, או שאולי התפתחויות טכנולוגיות יצמצמו את שיעור הקשישים במצב סיעודי או יוזילו וינגישו את המענה שאותם חולים סיעודיים זקוקים לו?

אם המדינה לא תצליח לייצר פתרון במהלך 2024, בעוד שנה בדיוק שוק הביטוח הסיעודי צפוי לחוות דז'ה וו - חברות הביטוח יודיעו שהן לא יחדשו את ההסכמים עם קופות החולים, רשות שוק ההון ומשרד הבריאות יפצחו בריב מתוקשר על האופן שבו יש להתמודד עם המשבר, ותנאי הפוליסה של 4.6 מיליון מבוטחים יעברו הרעה נוספת בתנאים, או גרוע מכך - אותם מבוטחים ימצאו עצמם עומדים בפני שוקת שבורה.

הרעת התנאים בפוליסה קנתה זמן בכך שצמצמה את קצב העמקת הגירעון, אך לא שינתה את העובדה שעדיין מדובר בביטוחים הפסדיים. במחקר שערך מרכז טאוב ופורסם ב”כלכליסט” בחודש שעבר נמצא שתוחלת הביטוחים הסיעודיים עבור המבוטח היא חיובית בכל גיל. כלומר, סך התקבולים שמבוטח צפוי לקבל עולה על סך הפרמיות שהוא משלם, כך שהביטוחים הפסדיים לחברות הביטוח וקופות החולים.

לכתבות הקודמות בסדרה

"אנחנו אלופי העולם בשיעור המקבלים של קצבה סיעודית"

איך קרה שמיליוני אזרחים נותרו עם מוצר אחד קורס של ביטוח סיעודי?

אמריקה הקדימה את ישראל במשבר הביטוחים הסיעודיים

ההרעה בתנאי הביטוחים הסיעודיים לא תציל אותם

מבדיקה עדכנית שביצע מרכז טאוב, המתחשבת בהרעת התנאים שבוצעה אתמול בפוליסות, עולה שהביטוח של קופ"ח לאומית נותר הפסדי באופן מובהק. "הרעת התנאים בפוליסות הסיעוד קונה עוד כמה חודשים של שקט. לאור הגידול המשמעותי במספר הזכאים לקצבה בשנתיים האחרונות, גם הפוליסות שעל הנייר (לפי נתוני 2020) נראות הן מאוזנות כנראה גירעוניות", אומר ניר קידר, מנכ"ל מרכז טאוב. ובמילים אחרות - הדברים צריכים להשתנות ובמהרה.

הממשלה אמנם הרוויחה שנה, אך נראה שהיא סומכת על כך שחברות הביטוח ישארו בתמונה גם ב־2025, שכן קשה לראות כיצד לוח הזמנים שהמדינה התחייבה לו צפוי להניב פתרון בזמן. לאחר שבנובמבר קופ"ח כללית, שקרן הביטוחים שלה כמעט התרוקנה, עתרה נגד משרדי הבריאות והאוצר שיפעלו להסדרת המשבר, המדינה התחייבה בפני בג"ץ ל"הקמת צוות, שמטרתו להביא בפני שר האוצר עד ליום 1.7.2024 הצעה למתווה לסוגיית הביטוח הסיעודי". עם זאת ועל אף שחלף יותר מחודש וחצי מאז, הצוות הייעודי עדיין לא הוקם.

בנוסף, גם אם הצוות יעמוד בלוח הזמנים, הצעה למתווה שתוצג עלולה להביא לדיונים מתמשכים עד להסכמה בין כל הצדדים, וגם יישומה צפוי לקחת פרק זמן משמעותי.

האם הפיכה לסיעודי היא אירוע ביטוחי?

הפתרון שהממשלה תגבש ייקבע בסופו של דבר בהתאם למענה על שתי שאלות עקרוניות. השאלה הראשונה היא אם צריך להסתכל על הידרדרות למצב סיעודי כאל אירוע ביטוחי או כאל אירוע ודאי. כלומר, האם זהו אירוע שיש להתכונן אליו כפי שמתכוננים לתרחיש של תאונת דרכים או צורך בתרופה יקרה - כלומר על ידי ביטוח, או שמא מדובר, כפי שציין לאחרונה מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב, באירוע כמעט ודאי, ולכן יש להתכונן אליו כפי שמתכוננים לפרישה לפנסיה - על ידי חיסכון ארוך־טווח. הטענה של בר סימן טוב נשענת על כך שההסתברות להפוך לסיעודי עלתה משמעותית, כאשר לפי מרכז טאוב, אחד מכל ארבעה אנשים יהיה סיעודי עד גיל 80 ולאחר גיל 90, ההסתברות מטפסת ל־48% לגברים ו־57% לנשים.

עם זאת, במודל של חיסכון ארוך טווח יש מספר בעיות מרכזיות: הראשונה היא שלאור אי־הוודאות המובנית בתחום הסיעוד, לא ברור מהו הסכום שאמור לספק מענה הולם לאדם צעיר שחוסך כיום. שנית, חיסכון צפוי להביא את רוב האוכלוסייה לחסוך מעט מדי או יותר מדי כסף. נסביר: עלות המימון לחולה סיעודי נגזרת ישירות ממשך הזמן שבו יחיה כסיעודי ומוערכת בכ־120 אלף שקל בשנה עבור אדם שזקוק למטפל צמוד.

עם זאת, קיימת שונות גדולה בתוחלת החיים של אנשים במצב סיעודי: עבור עשרות אחוזים מביניהם, מדובר במספר חודשים עד שנה, כך שהסכום שיזדקקו לו יעמוד בממוצע על עשרות אלפי שקלים והחיסכון יהיה גבוה משמעותית מצרכיהם. חיסכון יתר נחשב למצב לא בריא לכלכלה, שנשענת על איזון בין רמת ההוצאה לרמת החיסכון של האזרחים. ובנוסף לזאת, חשוב לזכור שההסתברות להפוך לסיעודי אמנם גבוהה, אך לפי התחזיות הנוכחיות כ־40% מהנשים וכ־50% מהגברים לא יהפכו לסיעודיים, כך שכל שקל שיחסכו לשם כך יהיה מיותר עבורם.

מן הצד השני, עבור מקרי הקצה, אלו שתוחלת החיים שלהם במצב סיעודי גבוהה משמעותית מהממוצע כך שעלויות הטיפול עומדות על כמיליון שקלים ואף למעלה מכך, חיסכון לא יספיק כדי לממן את עלות הטיפול. אמנם מדובר במיעוט מסך החולים, אך יש שיטענו שכאן בדיוק מגולמת מהות הביטוח: יצירת ודאות שגם באירוע קצה שהסתברותו נמוכה אך השלכותיו הכלכליות הן קטסטרופליות, לאדם יינתן מענה. בנוסף לכך יש לקחת בחשבון אוכלוסיות שהכנסתן נמוכה שיתקשו לחסוך מספיק ברוב התרחישים.

ביטוח ציבורי או חיסכון ארוך טווח

השאלה העקרונית השנייה היא אם המנגנון לביטוח או לחיסכון צריך להיות מנגנון חובה, שכופה על כל אדם להפריש חלק מכספו לטובת אותו מנגנון, בדומה להפרשת החובה לפנסיה, או מנגנון רשות. כיום, הרובד הראשון של ביטוח סיעודי - גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי - הינו רובד חובה, שכן כל אדם סיעודי זכאי לה בכפוף למבחן הכנסה וכל אדם עובד מפריש עבורה חלק ממשכורתו, אך הרובד השני - זה של ביטוחי קופות החולים - אינו חובה.

מנגנון חובה הוא הדרך של המדינה לחייב את הפרט לדאוג לעתידו, הגם שניתן לטעון כי זהו מנגנון פטרנליסטי (בדומה למנגנון הפנסיוני). לצד זאת מדובר גם בדרך של חברה להגן על עצמה, שכן אם רבים לא יבטחו עצמם בפני אירוע סיעודי, הם יהפכו לעול כלכלי כבד על החברה. אך מעבר לכך, מנגנון חובה יעצים את היתרון לגודל של הביטוחים הסיעודיים, שמתבססים על כך שבכל רגע נתון ישנה קבוצת אוכלוסיה גדולה וצעירה שמשלמת פרמיות אך כמעט ולא מקבלת תגמולים. אמנם מספר המבוטחים של כללית ומכבי הופך אותן לביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים הגדולים בעולם, עובדה שלא מנעה מהן להפוך לגירעוניות, אך מנגנון חובה יגדיל עוד יותר את מספר המבוטחים ובכך עשוי להוות גורם מייצב.

על בסיס המענה לעקרונות אלו, המדינה תצטרך לקבוע מה יהיה מבנה הביטוחים הסיעודיים של ישראל בעשרות השנים הקרובות. אפשרות אחת היא להישען על המנגנון שכבר קיים, כלומר לנסות לייצב את הביטוחים של קופות החולים. הבעיה המרכזית בחלופה זו היא שהניסיון מהעולם וכן הניסיון בישראל מראים שאין היתכנות כלכלית לביטוחים פרטיים, ולכן עם השנים חלה שחיקה מתמדת בתגמולים שהם מציעים לצד התייקרות בפרמיות, שדוחקת החוצה מבוטחים ומותירה אותם ללא מענה.

אפשרות נוספת היא כאמור יצירת מנגנון של חיסכון ארוך טווח, שיתורגם לקצבה חודשית במקרה של אירוע סיעודי. חיסכון זה יכול להתעצב במספר צורות: חיסכון שאינו חובה לצד תמריצים בדמות הטבות מס, או חיסכון חובה. אחת ההצעות שהעלה מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב היא חיסכון חובה המתבסס על המנגנון הפנסיוני. החשש בהצעה שכזו היא ערבוב בין מכשירים פיננסיים שונים עם תכליות שונות, באופן שיערער את יציבות המערכת הפנסיונית.

האפשרות שלישית שמוזכרת חדשות לבקרים על ידי חברי כנסת ושר האוצר אף היה חתום עליה כחבר כנסת ב־2017 היא ביטוח סיעוד ממלכתי, בדומה לביטוח הבריאות שכל אזרח זכאי לו. כלומר, מתן מענה מלא על ידי המערכת הציבורית, בדומה למתרחש במרבית המדינות המפותחות. עם זאת, בפועל כבר קיים ביטוח סיעוד ציבורי — גמלת הסיעוד שביטוח לאומי משלם, שכיום מעניקה סיוע למספר רב של אנשים, אך מספקת מימון חלקי בלבד.

הכיסוי הביטוחי הציבורי לתחום הסיעוד בישראל בולט בכך שהוא רחב בהיקפו ומצומצם בגובהו, כלומר אנשים רבים מקבלים סיוע מסוים, אך הסיוע עצמו נמוך ולא מספק. בשנים האחרונות, בשל רפורמות בביטוח הלאומי שהביאו לעלייה מטאורית במספר האנשים שהם מגדירים כסיעודיים, ההוצאה של ביטוח לאומי על סיעוד הכפילה עצמה מכ־6 מיליארד שקל ליותר מ־12 מיליארד שקל. אם קצב העלייה הנוכחית יישמר, שיעור ההוצאות יגיע תוך שנתיים ל־20 מיליארד שקל. לכן, כל פתרון של הממשלה שמתבסס על הרחבת הביטוח הציבורי יחייב הכללת מייצבים אוטומטיים לאיזון תשלומי הביטוח הלאומי וחלוקת משאבים שונה המתבססת על מיקוד באנשים שהכי זקוקים לסיוע.

לא משנה מה הפתרון שבו תבחר הממשלה, הוא לא יהיה רלבנטי אם המדינה לא תצליח, בנוסף למיקוד הסיוע באלו שהכי זקוקים לו, גם לבלום את העלייה המטאורית בחולים הסיעודיים על ידי השקעה בתוכניות למניעת הידרדרות. "אין היום גורם ששם את טובת האזרח הוותיק במרכז העשייה. התמריצים של המדינה מעודדים הידרדרות תפקודית. במבנה הנוכחי האינטרס של חברות הסיעוד הוא לספק כמה שיותר שעות סיעוד ולא למנוע הידרדרות", אומר קידר לכלכליסט. "לעיתים, באופן אבסורדי, אחד הדברים שמעודדים הידרדרות זו כניסת המטפל, כי בן האדם עדיין לא במצב סיעודי והמטפל עוזר לו, אבל גם מנוון אותו".

קידר עמד בראש ועדה ייעודית בין משרדית למניעת הידרדרות למצב סיעודי, שהגישה את המלצותיה לממשלה ב־2022. אחת ההמלצות המרכזיות של הוועדה היתה להחליף את שעות הסיעוד שכ־100 אלף חולים סיעודיים ברמות הנמוכות (רמות 1 ו־2) מקבלים כיום, בשירותי תמיכה ומניעה מקופות החולים כגון פיזיותרפיה, ריפוי ועיסוק, מאמן כושר ביתי כו'. המלצות הוועדה נכללו תחילה בחוק ההסדרים האחרון, אך לבסוף הוצאו ממנו. יש תאונות דרכים שלא ניתן לצפות מראש. את זו היה ניתן וצריך היה למנוע.