מדוע רפורמת ביטוחי הבריאות הפרטיים נדחתה ברגע האחרון, ומתי היא תצא לפועל

רשות שוק ההון דחתה את רפורמת ביטוחי הבריאות הפרטיים, שהייתה אמורה לצאת לפועל מחר (ב'). הרשות עוד לא הודיעה באופן רשמי על דחייתה, אך ל"כלכליסט" נודע כי התקבלה החלטה סופית. ברשות מסבירים כי הדחייה נעשתה בשל פניות רבות בשבועות האחרונים, ולאור רפורמה נוספת בתחום שמקדם אגף התקציבים באוצר כחלק מחוק ההסדרים, וככל שתאושר תיושם רק לקראת סוף השנה. פער זמנים ביישום הרפורמות עלול היה לייצר נטל נוסף על חברות הביטוח.

זאת לא הפעם הראשונה שרשות שוק ההון דוחה את הרפורמה המשמעותית, עליה עבדה במשך שנתיים. הרפורמה הייתה אמורה לצאת לדרך בנובמבר האחרון, נדחתה לפברואר ואז נדחתה שוב למאי, במטרה לאפשר זמן היערכות נוסף לשוק. לאור חשיבותה, ברשות שוק ההון לא רצו לדחות אותה פעם נוספת, ועדיין לא ברור מדוע חיכו לרגע האחרון בשביל להודיע על הדחייה.

הרפורמה של רשות שוק ההון מתמקדת בביטוחי הבריאות הפרטיים, ומטרתה לסייע לצרכנים להשוות בקלות בין מוצרי הביטוח הפרטיים השונים, לצמצם מקרי כפל ביטוחי ולוודא שהם מבטחים את עצמם קודם כל מפני קטסטרופות, זאת על ידי יצירת פוליסת ביטוח בסיסית אחידה.

כלל תושבי ישראל מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי המספק שירותי רפואה בסיסיים. כ-80% מבוטחים גם בשב"ן - ביטוח משלים שמציעות קופות החולים, הפועלות ללא כוונות רווח. מעבר לשב"ן, קיימים ביטוחי בריאות מסחריים פרטיים, אותם מוכרות חברות הביטוח. קרוב ל-40% מתושבי ישראל מבוטחים בביטוח פרטי, רובם בנוסף ולא במקום ביטוח השב"ן, ו-34% מהם מחזיקים בכיסויי ביטוח מסחרי חופפים שעלותו מוערכת ב-700 שקל בשנה למשק בית.

הביטוחים המסחריים הם מוצרים מורכבים, וישנה שונות בכיסויים שחברות הביטוח השונות מציעות, שמקשה על הצרכנים להשוות בין הכיסויים ועלותם. ב-2016 קבעה רשות שוק ההון כי חברות הביטוח ימכרו פוליסת ביטוח אחידה בתחום הניתוחים, אך בשאר הכיסויים שחברות הביטוח מציעות ישנם הבדלים, לעתים פעוטים, שלצרכן הממוצע קשה להעריך באופן עצמאי את משמעותם, בוודאי בתחום כמו בריאות, שבו הצרכן מוכן לשלם מכספו סכומים משמעותיים כדי להיות מכוסה ככל הניתן. כך לדוגמה כיום, טרם הרפורמה החדשה, חברת ביטוח יכולה להציע פוליסת תרופות מסוימת, וחברת ביטוח אחרת יכולה להציע פוליסה מאוד דומה, אבל כזו שתכלול תרופה ספציפית שעשויה להיות רלוונטית בתרחיש מאוד ספציפי. צרכן שמעוניין להיות מבוטח לכל התרחישים הרפואיים עשוי לרכוש פוליסה זו בנוסף לזו הקיימת.

בנוסף כיום צרכן יכול לרכוש ביטוח שיכסה לדוגמה התייעצות עם רופא מומחה שעלותה סביב אלף שקל, אך לא לבטח את עצמו מפני אירועים שעלולים להשית עליו קטסטרופה כלכלית.

המהלך של רשות שוק ההון נועד לא רק להקל על ההשוואה בין הפוליסות השונות אלא גם לוודא שבפוליסה הבסיסית ביותר, אותה יהיו חייבות חברות הביטוח למכור, ייכללו מקרי קטסטרופה.

אז כיצד שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים אמור להיראות לאחר הרפורמה של רשות שוק ההון?

כל צרכן שמעוניין בביטוח פרטי יהיה מחויב לרכוש פוליסה בסיסית, שתכלול הגנה מפני מקרים שעלולים למוטט כלכלית את המבוטחים: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שלא בסל וניתוחים בחו"ל. מעבר לפוליסה הבסיסית, כל מבוטח יוכל לרכוש שכבת ביטוח פרטי שנייה הכוללת ניתוחים בישראל, עם שלוש אפשרויות: פוליסת ביטוח משלימת שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 שקל, פוליסת ביטוח משלימת שב"ן ללא השתתפות עצמית בכלל או פוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", ללא השתתפות עצמית.

מעבר לשתי השכבות הללו יהיה ניתן לרכוש הרחבות כגון ייעוץ, אבחון רפואי ובדיקות, טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות, פיזיותרפיה ועוד - אלו עשויות להשתנות מחברת ביטוח אחת לאחרת, ומבחינת האוצר ההרחבות מכסות אירועים שרוב משקי הבית יכולים להתמודד איתם כלכלית, ולכן הם אינם כלולים בפוליסה הבסיסית האחידה.

במקביל במשרד האוצר עובדים כאמור על רפורמה נוספת, כחלק מחוק ההסדרים, שמתמקדת בכפל הביטוחי שבין השב"ן לביטוחים המסחריים בתחום הניתוחים, שמרכיב כ-70% מעלות הביטוח. בבסיס המהלך עומדת הכוונה לחייב את חברות הביטוח לשאת בתשלום במקרה של כפל ביטוחי בין השב"ן לבין הביטוח המסחרי.

קיומם זה לצד זה, השב"ן והביטוחים המסחריים, מביא למצב של כשל שוק מובנה, כאשר כשליש מתושבי ישראל מבוטחים הן בשב"ן והן בפרטי ולמעשה נתונים בכפל ביטוחי, זאת משום ששירותים רבים שמציעים בביטוח הפרטי מסופקים גם על ידי השב"ן. לפי ההערכות, עלות כפל הביטוח שבין השב"ן לביטוח הפרטי עומדת על יותר מאלף שקל למשק בית בשנה, ויחד עם כפל הביטוחים שקיים גם בין הכיסויים בביטוחים המסחריים הסכום מגיע לכ-2,000 שקל בשנה.

כיום צרכנים יכולים לרכוש פוליסה משלימת שב"ן, במסגרתה חברות הביטוח המסחריות מכסות רק ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שהשב"ן לא מכסה, ופוליסת "מהשקל הראשון", שבמסגרתה חברות הביטוח מכסות את העלויות, ושאותו משרד האוצר מעוניין לבטל: באירועים ביטוחיים רבים הביטוח בשב"ן מעניק כיסוי ביטוחי זהה למה שחברות הביטוח מציעות, ולחברות הביטוח יש תמריץ לדחוף מטופלים לפנות דרך השב"ן ולא דרכן. בדרך זו מערכת הבריאות הציבורית מסבסדת את זו הפרטית, וחברות הביטוח גם נהנות מהפרמיה הגבוהה שהצרכן משלם וגם לא מכסות את התביעה.

לפי הרפורמה של אגף התקציבים, שתעלה לדיון ראשון היום בוועדת הבריאות בכנסת, כלל המבוטחים (שרכשו ביטוח לאחר 2016) יעברו למסלול משלים שב"ן, וכדי לחזור לפוליסת "מהשקל הראשון" המבוטחים יצטרכו לבחור בכך אקטיבית. כך במקרה של כפל ביטוחי בין השב"ן לבין הביטוח המסחרי - חברות הביטוח יישאו בתשלום.

ככל שהרפורמה של אגף תקציבים תאושר כחלק מחוק ההסדרים, היא צפויה לצאת לפועל לקראת סוף 2023. פער הזמנים ביישום יצר לחץ על רשות שוק ההון לדחות את הרפורמה שלה כך שהיא תיושם לצד זו של אגף התקציבים, וזאת כדי למנוע יצירת "דורות" שונים של מבוטחים: מכיוון שהשינויים בכיסויים הביטוחיים אינם חלים רטרואקטיבית, אי דחיית הרפורמה הייתה מביאה למצב שבו החל ממחר יהיו בשוק מבוטחים עם תנאים מסוימים, ולאחר יישום הרפורמה של אגף התקציבים לקראת סוף השנה תיווצר קבוצה נוספת, עם תנאים כמעט זהים. בנוסף, השינויים דורשים מחברות הביטוח לעדכן את הפוליסות שלהן, ואיחוד זמני הרפורמות יצמצם את הנטל הרגולטורי.

בלשכת סוכני הביטוח טענו כי לו הרפורמה הייתה מאושרת היום, חברות הביטוח היו מפסיקות למכור ביטוחי בריאות משום שהביטוחים החדשים, הכוללים את השכבה הבסיסית האחידה ואת ההרחבות השונות, טרם אושרו על ידי רשות שוק ההון.