כדור מחוץ לסל: השוואה בין ביטוחי תרופות שלא כלולות בסל הבריאות

בשבועות האחרונים יצאו קופות החולים מכבי וכללית שרותי בריאות במהלך להשקת מוצרי ביטוח חדשים של תרופות מחוץ לסל. מהלך שיווקי זה נמצא בימים אלה בהקפאה בעקבות החלטה של משרד האוצר. הסיבה הרשמית לכך היא איסור שחל על קופות החולים לשווק באופן ישיר מוצרים ביטוחיים שאינם במסגרת השירותים המשלימים (שב"ן).

כיום, היחידים שיכולים לרכוש ביטוח תרופות מחוץ לסל הם חברי קופת חולים לאומית באמצעות חברות הביטוח. במקביל, לאחר חג הפסח צפויה גם קופת חולים מאוחדת להשיק ביטוח דומה. בתחום מציעות גם חברות הביטוח ביטוחים פרטיים שמכסים בין השאר תרופות הנמצאות מחוץ לסל. כדי שחולה יקבל תרופה שלא נמצאת בסל הבריאות צריך להתקיים אחד משלושת התנאים הבאים: התרופה לא תהיה בסל הבריאות, אבל תהיה רשומה בספר התרופות של ישראל (ספר המגדיר איזו תרופה מתאימה לאיזו מחלה); שהיא תהיה בסל הבריאות, אבל תוגדר כמיועדת לטיפול במחלה אחרת; שהיא אינה רשומה בארץ כמיועדת לטיפול במחלה הנדרשת אבל אושרה לשימוש במדינות מוכרות בחו"ל, וכן תרופות אוף לייבל למחלת הסרטן (כיסוי לתרופות שלא אושרו לטיפול במחלת המבוטח בארץ או בחו"ל אך הוכחו כיעילות רפואית). מלבד זאת, חלק מחברות הביטוח מציעות גם הרחבות שונות כמו כיסוי לתרופות המיועדות לאוכלוסיות ייחודיות הסובלות ממצבים רפואיים נדירים (תרופות יתומות); מתן פיצוי על תרופות שאינן מצילות או מאריכות חיים במסגרת השב"ן והרחבת תרופות אוף לייבל לכל המחלות.

שירותי בריאות כללית

תנאי הזכאות והרחבות: קיימים כל הכיסויים לתרופות שמחוץ לסל, וכן כל ההרחבות לאוכלוסיות הסובלות ממצבים רפואיים מיוחדים ותרופות אוף לייבל - למחלות נוספות מלבד מחלת הסרטן.

סכום הכיסוי: 1.6 מיליון שקל בכל שלוש שנים, למשך שבע השנים הראשונות. מהשנה השמינית - מיליון שקל בכל שלוש שנים.

גובה הפרמיה החודשית לשבע השנים הראשונות ליחיד: 33-6 שקל. יש אפשרות גם לפרמיה משפחתית. לכך יש להוסיף את התשלום לשירותי הפלטינום.

תנאי ההצטרפות: חברי פלטינום יכולים להצטרף לתוכנית ללא הגבלת גיל וללא קשר למצב בריאותם למשך שישה חודשים. ניתן יהיה להצטרף למשך שמונה חודשים ללא חיתום רפואי וללא תקופת אכשרה גם לאנשים חולים. עם זאת, בפוליסה מצוין שמי שחלה בעבר וקיבל תרופה לא יוכל לקבל את אותה תרופה בעתיד אם יחלה באותה מחלה. בעתיד תקופת האכשרה תעמוד על 90 יום.

גובה השתפות עצמית  אין השתתפות עצמית על תרופות למחלת הסרטן. השתתפות עצמית לשאר התרופות תעמוד על 250 שקל.

קופת חולים כללית | צילום: גלעד קוולרצ'יק

מכבי שירותי בריאות

תנאי הזכאות והרחבות: קיימים כל הכיסויים למעט הרחבות על כיסוי תרופות אוף לייבל לכל המחלות. כיסוי לתרופות יתומות ניתן במסגרת מגן זהב.

סכום הכיסוי: מיליון שקל לכל תקופת הביטוח.

גובה הפרמיה החודשית לחמש השנים הראשונות ליחיד: 24-9 שקל לחודש. יש אפשרות גם לפרמיה משפחתית. למחיר יש להוסיף את התשלום לשירותי מגן זהב.

תנאי ההצטרפות: חברי "מגן זהב" ללא הגבלת גיל וללא קשר למצב בריאותם. אם הצורך בתרופה התעורר עוד בטרם ההצטרפות לביטוח - התרופה לא תינתן. במשך שישה חודשים ההצטרפות תהיה ללא תקופת אכשרה, ולאחר מכן תקופת האכשרה תהיה שלושה חודשים.

גובה השתתפות עצמית: אין השתתפות עצמית על תרופות למחלת הסרטן. השתתפות עצמית לשאר התרופות תעמוד על 300 שקל.

קופ"ח לאומית

תנאי הזכאות והרחבות: קיימים כל הכיסויים וההרחבות למעט האפשרות להסתפק בחוות דעת מומחה או המלצה בנוגע לתרופות שלא הוכחו כמיועדות למחלה בארץ או בחו"ל.

סכום הכיסוי: מיליון שקל בכל שלוש שנים.

גובה הפרמיה החודשית: 21-2.2 שקל בחמש השנים הראשונות. אחרי שמונה שנים הפרמיה מתייצבת על סכום שנע בין 5.2 ל-63.6 שקל.

תנאי ההצטרפות: אפשר להצטרף בלי להיות מבוטחים בשב"ן, מבוטחי "לאומית מקסימום" לא יצטרכו למלא הצהרת בריאות, בניגוד למבוטחים חדשים.

גובה השתתפות עצמית: ההשתתפות העצמית עומדת על 205 שקל. תרופות מעל 10,000 שקל - ללא השתתפות עצמית.

קופת חולים לאומית | צילום: גדי קבלו

הראל

תנאי הזכאות והרחבות: קיימים כל הכיסויים וההרחבות. תרופות האוף לייבל ניתנות לטיפול בכל מחלה ולא רק בסרטן. קיים גם כיסוי משלים או פיצוי לתרופות הניתנות במסגרת קופת החולים וכיסוי לשירות או לטיפול רפואי הכרוך בנטילת התרופות למשך 60 יום.

סכום הכיסוי: מיליון שקלבכל שלוש שנים.

גובה הפרמיה החודשית: 71.6-6.7 שקל.

תנאי ההצטרפות: כפוף לחיתום והצהרת בריאות. גיל הצטרפות: 65–70, תקופת אכשרה של 90 יום.

גובה השתתפות עצמית: 400 שקל למרשם לחודש. 800 שקל למרשם לחודש לתרופות לאוכלוסייה שסובלת ממצבים רפואיים נדירים או לתרופות שלא אושרו במדינות מערביות. ללא השתתפות עצמית לתרופות שעלותן החודשית מעל 10,000 שקל.

כלל

תנאי הזכאות והרחבות: קיימים כל הכיסויים לתרופות שמחוץ לסל, וכן כל ההרחבות לאוכלוסיות הסובלות ממצבים רפואיים מיוחדים ותרופות אוף לייבל - שאושרו לשימוש בחו"ל למחלות מלבד סרטן.

סכום הכיסוי: 5 מיליון שקל.

גובה הפרמיה החודשית: 80-15 שקל.

תנאי ההצטרפות: הצטרפות בכפוף למילוי הצהרת בריאות וחיתום. הפוליסה מיועדת לכל אדם ללא כל מגבלה של שייכות לקופת חולים או תוכנית שירותי בריאות נוספים (שב"ן).

גובה השתתפות עצמית: 200 שקל לתרופות שעלותן עד 500 שקל. ללא השתתפות עצמית לתרופות שעלותן מעל 500 שקל.

ארון תרופות בבית מרקחת | צילום: בלומברג

הפניקס

תנאי הזכאות והרחבות: קיימים כל הכיסויים וההרחבות. הכיסוי לתרופות יתומות עד 2 מיליון שקל. התרופה תינתן בכל מקום בו שוהה המבוטח.

סכום הכיסוי: 4 מיליון שקל. מתחדש כל שנתיים עד 10 מיליון שקל.

גובה הפרמיה החודשית: 35.3-5.3 שקל.

תנאי ההצטרפות: ההצטרפות היא בכפוף לחיתום ולהצהרת בריאות. כל אחד רשאי להצטרף.

גובה השתתפות עצמית: אין השתתפות עצמית, יש פרנצ'זה (תשלום רטרואקטיבי אחרי תקופת אכשרה) לתרופה שעלותה מעל 350 שקל בחודש.

מנורה

תנאי הזכאות והרחבות: כל הכיסויים וההרחבות למעט לתרופות יתומות. כיסוי לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו או מניעת הישנותו. כיסוי האוף לייבל ניתן רק לתרופות אונקולוגיות והמטו־אונקולוגיות.

סכום הכיסוי: עד תקרה של 2.74 מיליון שקל, מהם 1.64 מיליון שקל למקרה ביטוח ראשון ו־1.09 מיליון שקל למקרים נוספים.

גובה הפרמיה החודשית: 5.25–50.52 שקלים.

תנאי ההצטרפות: ההצטרפות היא בכפוף לחיתום ולמילוי הצהרת בריאות.  הגיל המקסימלי להשתתפות בפוליסה הוא 69.

גובה השתתפות עצמית: ההשתתפות העצמית עומדת על 439 שקל למרשם או למרשמים עבור כל תרופה לחודש. 

השורה התחתונה

תנאי הזכאות והרחבות: "מכיוון שהמקרים שנדרשים לטיפול תרופתי הם טיפולים ניסיוניים, ברוב המקרים התרופה לא תהיה רשומה גם בספר התרופות בחו"ל, מה שהופך את סעיף ההרחבה לריק מתוכן ברוב המקרים", אומר ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד. לדבריו, יש בשוק מעט פוליסות שבהן מספיקה המלצה של רופא מומחה, משרד הבריאות או בית חולים כדי לאשר תרופה. "להערכתי, רק 30% מהאנשים שמגישים תביעה נדחים בגלל שהם נופלים בדיוק במרווח הזה". עם זאת, הוא תומך ברכישת פוליסה לתרופות שלא בסל. "הניסיון מלמד שגם כאשר יש מחלוקת מול חברת הביטוח, בסופו של דבר, אחרי התערבות חיצונית, היא משלמת על התרופה".

סכום הכיסוי: כלל מציעה את סכום הביטוח הגבוה ביותר. עם זאת, פרישמן מדגיש שהניסיון מלמד שעלות ממוצעת לשימוש בתרופה שלא בסל הבריאות לא עולה על 200 אלף שקל, לכן נתון זה אינו חשוב.

גובה הפרמיה החודשית: בקופות חולים כללית ומכבי גובה הפרמיה הוא הנמוך ביותר, אך יש לקחת בחשבון שמדובר בפרמיה לחמש עד שבע השנים הראשונות בלבד ובעתיד היא תעלה. מבין חברות הביטוח, הפרמיה של הפניקס היא הזולה ביותר. "הפוליסות שמציעות קופות החולים למראית עין זולות יותר, אבל הן מכילות רק כיסוי לתרופות בעת שהמוצרים שנמכרים על ידי חברות הביטוח לציבור הרחב מכילים גם כיסוי להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כך שקשה להשוות בין המוצרים", אומר פרישמן.

תנאי ההצטרפות: בקופת חולים כללית צפויים להיות במהלך שמונת החודשים הקרובים תנאי ההצטרפות הטובים ביותר, ללא חיתום רפואי, ללא תקופת אכשרה וגם לאנשים חולים. "עם זאת יש לשים לב לאותיות הקטנות שקיימות בכל פוליסה", אומר ד"ר פרישמן. לדבריו, "פוליסה קולקטיבית דרך מקום עבודה שמנוסחת היטב עולה באיכותה בצורה ניכרת על הפוליסות שמשווקות על ידי קופות החולים", אומר פרישמן.

גובה השתתפות עצמית: סכום ההשתתפות העצמית בכלל הוא הנמוך ביותר. בהפניקס מקבלים החזר רטרואקטיבית על תרופה מעל 350 שקל לחודש.