פרשת בורוכוביץ' והחשיבות הציבורית שבייעוץ גנטי לנשים בהיריון

בשיתוף מערכת זירת הבריאות

בישראל, 40% מהנשים ממוצא אשכנזי נושאות לפחות מוטציה פתוגנית אחת בגנים: BRCA1 ו־ BRCA2 – מדובר במוטציות האחראיות לשיעור גבוה ביותר של סרטן שד וסרטן שחלות תורשתי. מנתונים של האגודה למלחמה בסרטן עולה כי 50-30 אחוז מנשאיות אלו, תחלנה בסרטן שחלה עד גיל 70 (לעומת סיכון של 1.5% באוכלוסייה הכללית). הנתונים בנוגע לסרטן שד דרמטיים עוד יותר: 80-50 אחוז מהנשאיות תחלנה עד גיל 70 (לעומת 12% באוכלוסייה הכללית).

סיכון כה גבוה מחייב מענה יעיל של מערכות הבריאות בישראל, שעיקרו מתן ייעוץ גנטי ואונקולוגי לנשים המצויות בסיכון לשאת מוטציות בגנים הללו. המטרה הראשונה היא לזהות את קבוצת הנשים בסיכון ולהפנותן לביצוע בדיקת נשאות גנטית. במידה וימצאו נשאיות, חשוב ליידע אותן על חשיבות המעקב, הבקרה והגילוי המוקדם של המחלה. כמובן שבו בזמן יש להציג בפניהן את אפשרויות המניעה, ובכלל זה כריתת שד ושחלות מניעתית מבחירה ובמקרים מתאימים גם מתן טיפול תרופתי מונע (טמוקסיפן).

החשיבות של גילוי נשים נשאיות, הביאה לפרסום הנחיות ברורות על ידי מספר רב של גורמים העוסקים בבריאות נשים בעולם המערבי, ובהם בין היתר גם האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה והרשות האמריקאית הלאומית למלחמה בסרטן (NCCN).

בישראל, הדגיש משרד הבריאות את חשיבות הנושא בחוזר מנהל רפואה 12/2004 (אשר פורסם בראשית חודש מאי 2004). במסגרת החוזר הובהר כי סל הבריאות מכסה בדיקת נשאות גם לנשים בריאות אשר במשפחתן חולת סרטן שנושאת את אחת משתי המוטציות הללו - אולם כדי להיות זכאיות למימון בדיקת הנשאות, עליהן לעבור קודם לכן ייעוץ גנטי.

עו"ד ארן אמיר, ממשרד גוטמן אמיר המתמחה ברשלנות רפואית | צילום: באדיבות משרד עורכי הדין גוטמן – אמרי

הודעת משרד הבריאות ביום שלישי בשבוע שעבר בעניינו של פרופ' צבי בורוכוביץ', מומחה לגנטיקה שעבד בבית החולים בני ציון בחיפה, העלתה שוב את המודעות הציבורית לחשיבות הייעוץ הגנטי לנשים המצויות בסיכון. הודעה יוצאת דופן זו פורסמה בתום בדיקה שהעלתה כי נשים, חברות קופות חולים מכבי, מאוחדת או לאומית, שהופנו לייעוץ אצל הגנטיקאי פרופ' בורוכוביץ', משום שיש במשפחתן חולות בסרטן השחלות או בסרטן השד, לא יודעו ולא עברו בירור גנטי מעבדתי מלא ועדכני לאיתור המוטציות. כחלק ממסקנות הבדיקה פנה משרד הבריאות לקופות החולים והורה להן לאתר את הנשים הללו ולהמליץ בפניהן לעבור בדיקת נשאות גנטית זו.

אין ספק כי נשים בסיכון שפנו לקבל ייעוץ גנטי מקדים מפרופ' בורוכוביץ', בוודאי לאחר פרסום חוזר משרד הבריאות בשנת 2004 ואשר חלו בהמשך באחד משני הסוגים הללו, עשויות לזכות בפיצויים נכבדים בתום הליך משפטי כנגדו או כנגד מעסיקיו. כך המצב גם לגבי נשים בסיכון שלא קיבלו המלצה כזו מגנטיקאי אחר אליו פנו או שלא נשלחו לייעוץ כזה על אף שהרופא המטפל בהן (רופא המשפחה או רופא הנשים), היה מודע להיותן בסיכון.

על אף חשיבותה של נקודת הזמן בה פרסם משרד הבריאות את החוזר מבחינה משפטית, אין משמעות הדבר כי לא ניתן לתבוע בעילה זו במקרה בו הייעוץ הגנטי ניתן לפני כן. חשוב להדגיש: עד לשנת 2004 פורסמו מעל 300 מחקרים שהוכיחו את הקשר בין מוטציות אלה לבין סרטן שד וסרטן שחלות - מחקרים שרופא משפחה או נשים סביר, היה אמור להכיר (בוודאי את החשובים שבהם). גם אם לדעתו של הרופא עצמו לא הייתה אז עדיין "חובה" להמליץ על בדיקת הנשאות לאותן מטופלות, הוא היה חייב ליידע אותן על קיומה, יתרונותיה ומגבלותיה ולאפשר להן לקבל החלטות בעצמן. הוא מחויב לכך מכוח חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 ופסיקתו העקבית של בית המשפט העליון שפורסמה שנים לפני שפרסם משרד הבריאות את החוזר האמור.

מניסיוני, אני יכול לומר כי לא כל הנשים בישראל, המצויות בסיכון לחלות בסרטן שד/שחלות זוכות לייעוץ גנטי, ושיש אף מקרים שבהם הייעוץ הגנטי שניתן הוא חלקי ואפילו מוטעה - מה שמביא לכך שגילוי מחלתן נעשה בשלב מתקדם ולעיתים בשלב בו כבר לא ניתן לרפא אותן.

עיון בפסקי דין של בית המשפט העליון מעלה כי כבר נפסק בעבר פיצוי של כחצי מיליון שקלים (כ־750 אלף שקלים כיום), לאישה בת 47 שנפטרה בשל איחור באבחון סרטן שד שזרע גרורות במוחה (ע"א 5938/97). אגב, איחור בגילוי סרטן שד הוא עילת תביעה שכיחה ברשלנות רפואית, לא רק בארץ. ממסד נתונים עולמי ואמין בנושא זה עולה כי בעשור האחרון דווח על יותר מאלף תביעות מסוג זה, כשסכום הפיצויים המצטבר הגיע כבר למאות מיליוני דולרים.

אוסיף מספר מילים לגבי תפקידו של משרד הבריאות בעידוד איתור מוקדם של נשים בסיכון לחלות בסרטן. יש לציין בחיוב את הבדיקה שערך משרד הבריאות בנושא, אך ייתכן ובדיקה זו בוצעה באיחור (שנים לאחר שפרופ' בורוכוביץ' כבר הפסיק לעבוד בבית החולים בני ציון). בהקשר זה יש לזכור כי תפקידו של משרד הבריאות הוא לפקח על איכות שירותי הרפואה הניתנים לציבור על ידי קופות החולים, זאת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994. פיקוח זה חייב לטעמי להיות מבוצע דרך קבע ובתדירות גבוהה בעניינים שלהם השפעה מרחיקת לכת על בריאות הציבור, כמו בנוגע לזיהוי נשים בסיכון מוגבר לחלות בסרטו שד ושחלות. לאחר שיפורסם הדו"ח ומסקנותיו במלואו, נוכל כולנו לדעת האם במקרה זה פעל משרד הבריאות בדרך זו.