ניתוח בבית החולים איכילוב | צילום: ריאן פרויס
בעקבות הרפורמה בביטוחים הפרטיים: קופות החולים הגדילו את מספר מנתחי ההסדר ב־8.8%
קופות החולים, שתמכו ברפורמת הביטוחים הפרטיים, צריכות כעת להוכיח שהן מסוגלות לעמוד בעומס הצפוי להן מהסטת 1.4 מיליון מטופלים מחברות הביטוח. לצורך ייעודי זה הן הוסיפו בשנה האחרונה 286 מנתחים. האם זה יספיק?
הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים הובילה לתוספת של 286 מנתחים בשנה האחרונה לרשימות ההסדר של קופות החולים, עלייה של 8.8%, כך עולה מנתונים שהגיעו לכלכליסט. מדובר בעלייה משמעותית שלא נראתה זה 20 שנה.
במסגרת הרפורמה, שנכנסה לתוקף ב־1 ביוני, מבוטחי פוליסות "שקל ראשון" עברו לפוליסות מסוג "משלים שב"ן", אלא אם ציינו שהם מעוניינים לשמור על הפוליסה הקיימת. ההערכות בענף הן שכ־75% ממבוטחי שקל ראשון הועברו לפוליסות משלים שב"ן, כלומר כ־1.4 מיליון איש.
בפוליסות "משלים שב"ן" ניתן לתבוע את חברות הביטוח רק על שירותים ששירותי השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים (כגון כללית זהב, מכבי שלי וכדומה) לא מספקים. בפוליסות "שקל ראשון" ניתן לתבוע את חברות הביטוח ללא תלות במה שהשב"ן מציעים.
הרפורמה נוגעת בעיקר לתחום הניתוחים. לכל חברת ביטוח ולכל קופת חולים יש רשימה של מנתחים שנכללים בכיסוי הביטוחי שהן מציעות. אם מנתח נמצא ברשימת ההסדר של חברת הביטוח וגם של קופת החולים, אזי המבוטח יוכל לתבוע רק את קופת החולים (אם המבוטח היה מחזיק בפוליסת "שקל ראשון", הוא היה יכול לבחור אם לתבוע את חברת הביטוח או את קופת החולים). המשמעות היא עלייה דרמטית במספר הניתוחים שצפויים להתבצע במסגרת שירותי השב"ן.
קופות החולים תמכו בקידום הרפורמה, וכעת עליהן להוכיח שהן מסוגלות לעמוד במשימה. בשנה שחלפה, מאז אישור הרפורמה ועד כניסתה לתוקף, הן נדרשו להיערך להגדלת נפח פעילותן, ולצורך כך הן פעלו להגדלת מספר המנתחים שעובדים עם כל קופה.
כדי לסייע לקופות החולים להגדיל את מספר המנתחים שיעבדו עימן, נקבע ברפורמה כי לפחות 50% מרשימת המנתחים של חברות ביטוח יהיו מנתחים שעובדים גם עם קופות החולים. כמו כן משרד האוצר התחייב להגדיל את סל הבריאות, ולהוסיף תקציבים שיאפשרו להגדיל את מספר הניתוחים במערכת הבריאות הציבורית.
מספר המנתחים אכן עלה, אך שאלת המפתח היא כמובן האם עלייה של 8.8% צפויה להספיק, זאת בעוד מספר המבוטחים בפוליסות משלים שב"ן צפוי לכל הפחות לשלש את עצמו. כאמור, ההערכה בענף מדברת על כ־1.4 מיליון איש שהצטרפו לפוליסות משלים שב"ן, זאת בעוד מספר המבוטחים במשלים שב"ן טרם הרפורמה עמד בסוף 2023 על 555 אלף איש.
לצד זאת יש לציין ש־95% מהמבוטחים שהחזיקו בפוליסות "שקל ראשון" טרם הרפורמה היו מבוטחים גם בשב"ן (זה הכפל הביטוחי שאותו הרפורמה שאפה לצמצם), כלומר הם כבר ביצעו חלק מהניתוחים דרך השב"ן, ובנוסף ישנה התחייבות של האוצר לממן את מלוא הפעילות שתוסט, כשעד כה הועברו 100 מיליון שקל עבור המחצית השנייה של 2024.
לפי הנתונים שהגיעו לכלכליסט, קופת חולים כללית הגדילה את מספר המנתחים ברשימתה בשיעור המשמעותי ביותר, 12.2%. אחריה נמצאת קופת חולים מכבי, עם עלייה של 8.1%, לאחר מכן קופת חולים מאוחדת עם 7%, ולבסוף קופת חולים לאומית עם 6.6%.
הפער בשיעורי העלייה עשוי לנבוע מתמהיל המבוטחים בכל קופה ומהעומס הצפוי לה. כך לדוגמה אם בקופת חולים מסוימת חלק גדול יחסית של מבוטחים החזיק בפוליסות מסוג משלים שב"ן, אזי הרפורמה תשפיע עליה במידה פחותה יחסית.
כל קופות החולים אמרו לכלכליסט כי הן ערוכות לעומס החדש הצפוי להן. בקופת חולים כללית הגדירו יעד של 82 מנתחים נוספים עד תחילת הרפורמה (עלייה של 8%), ובפועל הגדילו את מספר המנתחים ב־125 מנתחים (12.2%). בקופת חולים מכבי הגדירו יעד של תוספת 100 מנתחים עד סוף 2024, והם צירפו עד כה 73 מנתחים חדשים. במאוחדת ולאומית סירבו לציין אם הוגדרו יעדים.
הנתונים מספקים גם פילוח לפי תחום ההתמחות. בהתאם למצופה, בתחומים המתאפיינים במספר ניתוחים גבוה יותר עלה מספר המנתחים בשיעור גבוה מהממוצע. בתחום הגסטרו למשל חלה עלייה של 17.1% במספר המנתחים החדשים שהצטרפו לרשימות ההסדר של קופות החולים. באורתופדיה חלה עלייה של 12.2%, ובעיניים עלייה של 10.3%. מנגד, בתחומים שנחשבים זניחים יחסית בהיקף הפעילות שלהם, למשל פה ולסת, חזה ולב לא חל שינוי במספר המנתחים.
כלכליסט פנה למשרד הבריאות בשאלה אם הוגדרו יעדים להגדלת מספר המנתחים, וזה השיב: "המשרד עוקב באופן שוטף אחר מתן השירותים וזמינותם. במסגרת כניסה הרפורמה לתוקף הנחה משרד הבריאות את קופות החולים להמשיך ולספק שירותים תוך שמירה על זמינותם ואיכותם. עד כה גדלו רשימות המנתחים בתוכניות השב"ן בכ־8%־12%, וגם רופאים קיימים מרחיבים את פעילותם. בנוסף, משרד הבריאות הסיר מגבלות על גידול פעילות בשב"ן ותומך כספית בקופות החולים לטובת מתן ניתוחים נוספים במימון הסל הציבורי. בהתאם לנתונים שיגיעו לגבי היקף המבוטחים שעברו לפוליסת משלים שב"ן בכל קופה, יבחן משרד הבריאות את הצרכים ויעשה התאמות נוספות ככל שיידרש".