"הפוליסות מעיבות על הפעילות": קופות החולים לא רוצות את הביטוחים הסיעודיים באחריותן

קופות החולים הבהירו שהן אינן רוצות להיות אחראיות יותר לביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, בהם מבוטחים כיום כ-4.8 מיליון איש - כמחצית מהאוכלוסייה בישראל. התייחסות הקופות ניתנה במסגרת הדיון היום (ד') בוועדת הבריאות, שדנה בדו"ח הביניים של משרד האוצר למשבר הביטוחים הסיעודיים, שפורסם בכלכליסט בשבוע שעבר.

כיום, כל קופת חולים היא בעלת פוליסת סיעוד קבוצתית, כאשר לכל קופה הסכם עם חברת ביטוח, שמתפעלת עבורה את הביטוח הקבוצתי. בשנה שעברה התברר שהעלייה המטאורית במספר האנשים שמוכרים כסיעודיים גרמה לקרנות של הביטוחים הקבוצתיים - במיוחד זו של קופת חולים כללית, בה מבוטחים כ-50% מסך המבוטחים, להתרוקן. כדי למנוע באופן זמני את קריסת הביטוחים, רשות שוק ההון הרעה את תנאי הביטוח - הרעה שכללה הפחתה בגובה הפיצוי וייקור פרמיות, והמדינה התחייבה למצוא פיתרון ארוך טווח.

יו"ר ועדת הבריאות של הכנסת ח"כ יוני משריקי מש"ס | צילום: ערוץ הכנסת

פיתרון ארוך טווח עוד אין, ולפי דו"ח הביניים שפורסם והתייחסות גורמי המקצוע בדיון היום - ייקח זמן רב לגבש כזה. בינתיים, דו"ח הביניים הסתפק בהגדרת מספר עקרונות כלליים לפיתרון עתידי כגון הקשחת ההגדרה של חולה סיעודי, שכלול מנגנון איזון אקטוארי ודחיית גיל הזכאות לביטוח, ולצד זאת קרא לבחון מחדש האם קופות החולים צריכות להמשיך ולהיות מעורבות בעולם הביטוח הסיעודי.

"אין לנו כרגע שום מסקנה", אמרה בדיון שירה עמיאור מרשות שוק ההון לגבי עתיד קופות החולים בביטוח הסיעודי. "יש יתרונות גדולים לכך שהביטוח נמצא כיום אצלן, ויהיה קשה למצוא חלופה טובה", אמרה עמיאור. היתרון המרכזי של הקופות הוא יכולתן להגיע לציבור רחב, שהביאה לכך שמחצית מתושבי ישראל מבוטחים בביטוח קבוצתי. זהו נתון חריג, שהופך את הביטוח של קופת חולים כללית לביטוח הסיעוד הקבוצתי הגדול בעולם.

קופות החולים לעומת זאת הגיעו עם מסקנה ברורה. "מבחינתנו, מדובר בתפקיד היסטורי שמילאנו במשך שנים, ואין לנו שום התנגדות שהמושכות יועברו לגורם אחיד", אמרה נציגת קופ"ח לאומית, יעל נבון. "הפיצול בין הקופות מלאכותי. גוף אחד צריך לדאוג לטיפול", היא הוסיפה. גם דפנה כרמלי, ראש מערך ביטוחי הבריאות בקופ"ח כללית, הבהירה: "מקומו של הביטוח הסיעודי אינו בקופות החולים".

נציגת קופ"ח מאוחדת התייחסה גם כן ואמרה: "חשוב להבין שליבת העשייה של קופות החולים היא מתן שירות רפואי. הביטוח הסיעודי הוא משהו היסטורי שלקופות היה תפקיד חשוב בו אבל בפועל אנחנו לא מעורבים באישור הביטוחים. העליתם בדו"ח נושאים חשובים אך אין לנו מה לתרום בהם. הפוליסות מעיבות על הפעילות היום-יומית שלנו". לילי לוי, נציגת מכבי, שהביטוח הקבוצתי שלה הוא המאוזן ביותר כיום, אמרה בזהירות כי "צריך לבחון האם להמשיך את הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים". גם לרגולטור של קופות החולים, משרד הבריאות, הייתה אמירה ברורה. ליאור ברק, סמנכ"ל במשרד הבריאות אמר: "מעורבות קופות החולים בביטוח הסיעודי לא צריכה להימשך".

פרט לשאלת מעורבותן של קופות החולים במתווה העתידי, בדיון התחולל ויכוח נוקב בין נציגי רשות שוק ההון ונציגי קופ"ח כללית לגבי שאלת איזון הקופות. בדו"ח הביניים של משרד האוצר, נטען כי הרעת התנאים בביטוחים הסיעודיים בתחילת השנה סייעה לייצב את הקופות בטווח הזמן של השנים הקרובות, מה שמקנה זמן לבחון פיתרון ארוך-טווח. בתגובה אמרה כרמלי: "מדאיגה אותי האמירה הגורפת שהקרן מאוזנת. אנחנו בכלל לא בטוחים שזה נכון. השינויים שנעשו לאחרונה גורמים לשיפור בקרן, אבל אנחנו לא יודעים מה תהיה המגמה בהמשך ולכן מודאגים מכך". נציגת רשות שוק ההון, שירה עמיאור השיבה לכרמלי: "אני מזכירה שהאקטואר השל כללית חתום על האיזון האקטוארי. הנתונים שאנחנו מכירים עומדים בכללי האקטואריה. אם את חושבת שהקרן לא מאוזנת, תתכבדו להגיש תחזית חדשה".

"תחזיות, כמו נבואות, ניתנו לשוטים", השיבה כרמלי. "יש תחזית מסוימת שבהנחות מסוימות הקרן מאוזנת, אבל אנחנו לא יודעים אם התחזיות אכן יתממשו. כולנו יודעים שהשוק לא התנהל בעבר כמו שחשבנו, ויש סיכון שגם עכשיו זה לא יתנהל כמו שאנחנו מצפים. את יכולה להסתתר מאחורי תחזית כזו או אחרת שניתנה לפני מספר חודשים, אבל הדברים נוטים להיות שונים מאלו שאנחנו צופים. לכן, אני מודאגת מהאמירה שלכם שיש זמן לגבש פיתרון".

אחת הסיבות לדאגה של כללית היא שההסכם הנוכחי שלה עם חברת הביטוח הראל יסתיים בסוף השנה הקרובה, ובשבועות הקרובים הקופה תפרסם מכרז חדש. לפני כשנה, הרעת התנאים בביטוחים הסיעודיים, שנועדה להביא לאיזון זמני ולגרום לחברות הביטוח לחדש את ההסכמים עם קופות החולים, הביאה לקרב רגולטורים בין הממונה על שוק ההון, עמית גל, לבין מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב, שאיים להורות לקופות החולים שלא ליישם את הרעת התנאים עליה החליט גל.

בשל חוסר ההסכמה בין הרגולטורים, שגם הביא את חברת הביטוח הראל לאיים שלא תחדש את המכרז עם כללית, והסכנה המיידית לקריסת הביטוחים של הקופה, עתרה כללית לבג"ץ, כשבמסגרת הדיונים בעתירה הסכים בר סימן טוב להרעת התנאים האחרונה, אך דרש מהאוצר להציג במהלך השנה פיתרון ארוך טווח. כעת, כשהמכרז החדש של כללית עשוי לכלול הרעה נוספת בתנאים, עולה השאלה האם משרד הבריאות יערים על כך קשיים. ברק התייחס לכך בדיון ואמר "הקופה הגדולה יצאה למכרז לבחור מבטח לשנה הבאה ובהתאם נבחן את הצעדים שלנו. המנגנון הקיים אינו יכול להימשך".

ברק קרא גם להעביר את תחום הסיעוד מתפיסה של ביטוח לתפיסה של חיסכון. לדבריו, לאחר חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולאחר חוק לחיסכון פנסיוני חובה, הגיע הזמן גם לחיסכון חובה לסיעוד: "בעולם שבו בין 30-40% צריכים שירות מסוים, והנתונים האלו מטפסים, אנחנו כבר לא בעולם של ביטוח, אנחנו בעולם החיסכון".

יו"ר הוועדה, ח"כ יוני משריקי (ש"ס) הדגיש לכלכליסט כי עמדתו האישית נחרצת: ״יש למצוא פתרון בחקיקה שיסדיר אחת ולתמיד את סוגיית הביטוח הסיעודי - כדוגמת חוק ביטוח סיעוד ממלכתי, שיכלול את הסיעוד בקהילה ובאשפוז". משריקי גם הוסיף כי לחוק כזה יש חשיבות מיוחדת לאוכלוסיות החלשות להן "אין פניות נפשית לדאוג לעתיד או למקרים סיעודיים, על המדינה לייצר מתווה רחב שייתן מענה הולם לכל שכבות האוכלוסייה". משריקי גם דרש בסיכום הדיון כי משרד הבריאות והמוסד לביטוח לאומי יהיו שותפים מלאים ולא זמניים או חד פעמיים בדיונים על המתווה שמציעים משרד האוצר ורשות שוק ההון "אין זה סביר שבנושא כזה לא מתכנסים כל המשרדים הנוגעים בדבר".

קופת חולים מכבי מסרה לאחר פרסום הכתבה: "עמדת מכבי החד משמעית היא שיש להשאיר את הביטוח הסיעודי במסגרת קופות החולים. נבהיר כי לדעת מכבי, שהביטוח הסיעודי שלה הוא המאוזן והיציב מבין הקופות, יש לבחון את הסיבות ובעיות השורש שגרמו להרעת המצב של הביטוח הסיעודי אצל חלק מקופות החולים".