קופות החולים בקרב בלימה: חוששות שדרעי יעדיף את בתי החולים

מנכ"לי קופות החולים מבקשים פגישה דחופה עם שר הבריאות המיועד אריה דרעי מחשש שיתעדף תקציבית את בתי החולים, שמחציתם נמצאים בבעלות משרד הבריאות, על חשבון קופות החולים הנמצאות בגירעון קשה. הרקע לבקשה הוא הצהרות של מנכ"ל המשרד המיועד משה בר סימן טוב כי הוא חותר לעצמאות מוחלטת ממשרד האוצר.

מהבקשה, שהיא חריגה מאוד משום שאין עדיין ממשלה ודרעי טרם נכנס לתפקיד, עולה כי ראשי "מערך הקהילה" – כך מכונות קופות החולים – חוששים כי דרעי ובר סימן טוב יתקצבו את בתי החולים על פני קופות החולים. סעיף האשפוז הוא המשמעותי ביותר בסל הבריאות ומהווה 42% מתקציב הסל.

מקורו של החשש הכבד של הקופות מגיע בין השאר על רקע פרסומים בדבר שיחות סגורות שמקיימים דרעי ובר סימן טוב, ולפיהן השניים יחתרו לעצמאות ממשרד האוצר.

משרדי הבריאות והאוצר הם הרגולטורים של מערכת הבריאות אך על רקע היחלשותו של משרד הבריאות, כוחו של האוצר הלך וגדל. כמו כן, בשל המבנה של מערכת הבריאות הישראלית - שהיא ברובה ציבורית וממומנת מכספי ציבור - משרד אוצר הוא לא רק "בעל המאה" אלא גם "בעל הדעה". לאמירה הזו המיוחסת לבר סימן טוב - אמירה שמאפיינת כמעט כל מנכ"ל ושר שנכנסים לתפקיד אך מתבררת כקשה מאוד למימוש – יש כמה משמעויות. אחת מהן קשורה לנטייה הטבעית וארוכת השנים של משרד האוצר לתעדף את קופות החולים, ומנגד הנטייה של משרד הבריאות לתעדף את בתי החולים. בניגוד לקופות המהוות גופים סטטוטוריים עצמאיים, מחצית מבתי החולים נמצאים בבעלות של משרד הבריאות.

"צו השעה מחייב להוסיף תקציבים משמעותיים למערכת ולהעצים את משרד הבריאות. כל זאת תוך נגיעה ישירה בחולשות של מערכת הבריאות וטיפול בכפל הכובעים ובניגוד האינטרסים המובהק שהוא נחלת המשרד כבעלים של כמחצית ממערך האשפוז בישראל", נכתב בפנייה שכבר נחתמה על ידי רוב מנכ"לי הקופות. המשפט הזה חושף את החשש האמיתי שהשר והמנכ"ל החדשים יטו לטובת מערך האשפוז על חשבון מערך הקהילה, וזאת כאשר מצבו הפיננסי של מערך הקהילה הוא בכי רע.

לדברי בכירים בקופות החולים ששוחחו עם "כלכליסט", רוח השיח החדש על "הוצאת האוצר מהמשוואה" מתרחבת לדיונים על כמות המיטות במערך האשפוז, כמות המכשור הרפואי שם, מספר הרופאים ואפילו בשיחות על "הקאפ", מנגנון ההתחשבנות הכספית בין הקופות לבתי החולים.

בקופות מסבירים שבדיונים האלה חייב להיות "גורם מאזן", אחרת כל שקל שמיועד לבתי החולים לא יגיע למערך הקהילה. כלומר, עוד מיטה בפנימית משמעותה תור ארוך יותר לרופא מומחה בקהילה, ועוד רופא בבית חולים פירושו פחות רופא בקופה, שכן המשאבים במערכת (תקציבים, תקנים וכוח אדם) מוגבלים מאוד והביקוש מזנק.

בחודשים האחרונים של בר סימן טוב כמנכ"ל משרד הבריאות, בתחילתה של התפרצות מגיפת הקורונה, הוא דרש שרוב התוספות התקציביות באותם חודשים קריטיים ייועדו לבתי החולים שבאותה עת נשאו בעיקר הנטל של הטיפול בחולים בקורונה שנדרשו לאשפוז. עם התפתחות הפנדמיה, כובד המשקל הועבר לקהילה, אך בתחילתה הדגש היה על בתי החולים שבימים אלה גם נכנסים למודל תקצוב חדש (שהוכנס לחוק ההסדרים בתקציב 2021־2022). תמצית המודל החדש היא ביטול התעדוף של משרד הבריאות למתן סיוע לבתי חולים ממשלתיים על פני בתי חולים עצמאיים (כמו הדסה, לניאדו, שערי צדק ובתי החולים בנצרתם שאינם בבעלות המדינה).

המודל החדש קובע כי כלל בתי החולים — אלו שבבעלות המדינה (משרד הבריאות) אך גם אלו שלא — יהיו זכאים לסיוע לפי פרמטרים אובייקטיבים שאינם קשורים לבעלות על המוסד הרפואי. מטבע הדברים, הצפי הוא כי בסופו של דבר פחות כספי סיוע יגיעו, לפחות בהתחלה, לבתי החולים הממשלתיים (המהווים מחצית ממערך האשפוז) הנמצאים בבעלות משרד הבריאות והיו מקבלים הלכה למעשה את רוב הסיוע.

התופעה הזו כונתה בזמנו "הכובע הכפול של משרד הבריאות": הוא גם בעלים של מחצית ממערך האשפוז, ובמקביל הוא גם הרגולטור שלהם. הדבר גרם לניגוד עניינים שהועלה כמה וכמה פעמים בדו"חות מבקר המדינה.

לפני שבועיים חשף "כלכליסט" את התוצאות הכספיות של קופות החולים לחציון הראשון של 2022 ומהנתונים עולה תמונה קשה: הגירעון רק הולך ותופח וצפויים עימותים קשים עם הקמת הממשלה סביב "הסכמי הייצוב" — אותן חבילות סיוע "חוץ תקציביות" שהמדינה מעניקה על מנת לחלץ את הקופות מגירעון מאיים. לדוגמא, הגירעון ללא תמיכות מיוחדות של "הכללית" המבטחת מחצית מאזרחי ישראל זינק לקרוב ל־2 מיליארד שקל בתקופה הזו לעומת הגירעון בחציון המקביל אשתקד (ינואר־יוני 2021) שעמד אז על 1.6 מיליארד שקל. בחציון הראשון של 2020 הוא היה כ־1.35 מיליארד שקל.

למרות שהגירעון הזה כולל את זה של פעילות בתי החולים של הכללית, התפתחות הגירעון מלמדת על כך שקצב ההוצאה המבוסס על התקציב השוטף מסל הבריאות (ללא תמיכות מיוחדות וללא הסכמי ייצוב) הולך ותופח מדי שנה מאז הקורונה. כעת מתברר כי יהיה קשה מאוד להחזיר את הגלגל אחורה ולדרוש מאזרחי ישראל להוריד ברמה ובאיכות השירות של הקופות — ומכאן גם הלחץ בקרב מנהלי הקופות.