ביטוח סיעודי: דמעות התנין של קופות החולים וחברות הביטוח

לפני כמה ימים התוודענו לבשורה מדאיגה במיוחד. קופות החולים מתריעות שעוד מעט לא יוכלו לשלם לנו את קצבאות הביטוח הסיעודי של קופות החולים, במידה שניקלע למצב סיעודי.

בשורת האיוב הגיעה ממנכ"ל משרד הבריאות, שלפיו הביטוח הסיעודי של קופות החולים "עומד לקרוס", לאחר שקרן העודפים של כללית צפויה להתרוקן בתוך פחות משנה וכי בתוך שלוש שנים קרנות הביטוח של קופות החולים עשויות להיהפך לגירעוניות.

לטענת משרד הבריאות וקופות החולים, לאור העובדה שחולים סיעודיים מקבלים את מה שמגיע להם בדין, הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים הפך ל"לא משתלם"- ולכן צריך לחשוב על הרעת התנאים למבוטחים. כך מסתבר שרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ומשרדי הבריאות והאוצר שוקלים לייקר פרמיות, להקטין את הפיצוי החודשי, להאריך את ההמתנה או להרע את זכאות ההכרה בחולים סיעודיים. מדובר בלא פחות משערוריה.

במשך שנים ארוכות "חגגו" חברות הביטוח וקופות החולים מהפרמיות שהן גבו וגובות מהאזרחים - הן מפוליסות הסיעוד של קופות החולים, הן מפוליסות הקבוצתיות ומהפוליסות הפרטיות. מבוטחים רבים, במיוחד של קופות החולים, לא ידעו על הפוליסה הזו, ולא תבעו בגינה תשלומים.

באתר המפקח על הביטוח ניתן למצוא את הנתונים הכספיים של חברות הביטוח כמו הראל ודקלה, שביטחו בקופת חולים כללית, ושל חברת כלל שביטחה את מבוטחי קופת החולים מכבי בביטוח סיעודי משנות ה-90 והרוויחו הון תועפות, שלא לדבר על הפוליסות הפרטיות של אותן חברות שהכניסו דמי ביטוח גבוהים בהרבה.

כפי שעולה מבדיקה מדגמית בדו"ח הממונה על רשות ההון, ביטוח וחסכון, בשנת 2003 למשל, הכנסותיהן של חברות הביטוח מביטוחים סיעודיים פרטיים עמדו על כ-180 מיליון שקל ובשנת 2014 נאמדו כבר הכנסותיהן של חברות הביטוח בגין ביטוחים אלה בכ-1.169 מיליארד שקל.

לגבי הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים - בשנת 2003, למשל, הכנסותיהן של חברות הביטוח מביטוחים אלה עמדו על כ-361 מיליון שקל, ובשנת 2014 נאמדו ההכנסות בכ-2.002 מיליארד שקל.

מדובר ברווחי ענק שנותרו בכיסן של חברות הביטוח ושל קופות החולים. אכן בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה יותר במודעות הציבור לפוליסות החשובות הללו, ועלה מספר התביעות, ובהתאם לזה טוענות חברות הביטוח לירידה ברווחים, אך מה עם המיליארדים שהרוויחו חברות הביטוח כל השנים? איפה כל הכספים שהגיעו לקרן העודפים של קופת חולים כללית? היכן כל המיליארדים שהרוויחה בשנים הקודמות?

הרי לא מדובר בתוכנית חיסכון שהמבוטחים זכו לקבל בגינה תמלוגים, לכן יש לתמוה מדוע הכסף הגדול לא הופקד לטובת המבוטחים לשנים הבאות.

זאת ועוד, כידוע, עילת תביעת סיעוד מתחדשת מדי חודש בחודשו, כך שחברות הביטוח היו אמורות לשמור רזרבות מכל המיליארדים שהרוויחו, למקרה ויוגשו תביעות מאוחרות ובאמת נשאלת השאלה מה הן עשו עם כל הכסף שהרוויחו במשך השנים, כשלא היתה מודעות ציבורית לנושא כמו היום, ולפני שהאוכלוסייה בישראל התבגרה.

אין להתרשם מדמעות התנין של קופות החולים. חברות הביטוח וקופות החולים עשו מאות מיליונים לאורך השנים - הרבה יותר ממה ששילמו בפועל. אסור לאפשר להן להקשות על ציבור המבוטחים בקבלת זכויותיהם, כשהביטוח הסיעודי היחיד כמעט שנותר כיום הוא הביטוח הקבוצתי של קופות חולים שנותן את הסעד החשוב לאוכלוסייה החלשה בישראל.

לסיכום, על הרגולטור לשמור שחברות הביטוח ימשיכו לשלם למבוטחים בצורה הגונה כפי שהתחילו לעשות מאז שהעלינו את שיטת המצליח שלהן שלכותרות ואת התחמקותן מתשלום.

עו"ד מאירה זוהר עוסקת בתביעות סיעוד כנגד חברות הביטוח