אסון מירון | רויטרס
מנתניהו ואוחנה ועד בכירים במשטרה: עיקרי ההמלצות של ועדת החקירה לאסון מירון
ראש הממשלה ידע על הסכנה לחיי אדם, השר לביטחון פנים אז לא התייחס ל"דגל אדום בוהק", ומפכ"ל המשטרה ובכירים נוספים בארגון התעלמו מהסכנות; אלה עיקרי הממצאים וההמלצות של ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון
ועדת החקירה הממלכתית לחקירת אסון מירון פרסמה היום את הדו"ח המסכם שלה. אלה עיקריה המלצותיה נגד חלק מהמעורבים:
ראש הממשלה בנימין נתניהו: נתניהו ידע, וחובה עליו היה לדעת על הסכנה לחיי אדם באתר מירון, שלא טופלה במשך שנים. "על ראש הממשלה מוטלת אחריות לאתר באופן יזום, בעצמו או באמצעות מנגנונים מטעמו, נושאים המחייבים את טיפול משרדו ובמידת הצורך את התערבותו, בפרט כאלה הקשורים לסיכון חיי אדם. ודאי שחובה זו מתבקשת לאחר אסון הכרמל והאמור לגביו בדו"ח מבקר המדינה. היה על ראש הממשלה לאתר את הצורך לטפל באתר קבר הרשב"י בהיותו נושא מסוג זה; אם לא מלכתחילה, בוודאי לאחר שהנושא עלה שוב ושוב באופן המעיד בבירור על כך שהבעיות הקשורות אליו אינן נפתרות ושהן ממשיכות לסכן חיי אדם.
"מאחר שהגענו לכלל מסקנה כי נתניהו ידע, או לכל הפחות היה עליו לדעת, על הטיפול הלקוי באתר קבר הרשב"י ועל הסיכונים שטמונים בכך למבקרים במקום, הרי שהיה עליו לפעול לתיקון הדברים. הצעדים שנקט בהקשר זה לא היו מספקים. כך במיוחד בהתחשב בכך שהיה ידוע לו שהחלטות ממשלה שהתקבלו בעניין לא יושמו".
על נתניהו הוטלה אחריות אישית אולם משום שתפקיד רה"מ הוא תפקיד נבחר, בעל מאפיינים ייחודיים, הוחלט שלא להמליץ המלצה אופרטיבית בעניינו.
השר לביטחון פנים לשעבר אמיר אוחנה: אוחנה נענה לדרישתו של אריה דרעי שלא להגביל את מספר המשתתפים בהילולה (בעקבות מגפת הקורונה) עוד בטרם ערך דיון מקיף עם המשטרה בנוגע לתוכנית המבצע. בהמשך, במהלך דיון בתוכנית המבצעית, אף שסוגיית הצפיפות עלתה ו"דגל אדום ובוהק" הונף בפני אוחנה – הדבר לא זכה להתייחסות הנדרשת.
לפי הוועדה, "אוחנה שמע את אמירת הגורמים הבכירים במשטרה לגבי רמת הסיכון הגבוהה שמתקיימת בהילולה שנה אחרי שנה, אך לא התעכב על כך ולא דרש תשובות לשאלות קשות שהיה צריך לשאול. הוא לא העמיק חקר בעניין ולא ביקש הבהרות בנוגע להחלטה המבצעית שלא להגביל קהל בהילולה וכיצד להפחית את הסכנות שנובעות ממנה.
"באירוע הנוכחי היה על אוחנה לברר את התפיסה הבסיסית של ההיערכות להילולה ולהתייחס אליה, תוך שהצפיפות והסיכונים שנובעים ממנה עומדים לנגד עיניו... לאחר שעלתה במהלך הדיון סכנת הצפיפות בחדות רבה כל כך, ולאחר שהובהר החשש הממשי לחיי אדם בהילולה גם לאחר המענה שהמשטרה מתכננת, לא היה אוחנה יכול להשיאר 'משקיף מן הצד'.
על אוחנה הוטלה אחריות אישית והוועדה המליצה שהוא לא ימונה בעתיד שוב לתפקיד השר לביטחון פנים.
השר לשירותי דת לשעבר יעקב אביטן: מעורבותו הן בניהול האתר והן בהיערכות להילולת ל"ג בעומר היתה כושלת ולא מספקת. לפי הוועדה, "מעורבותו של אביטן בכל הנוגע לניהול אתר קבר הרשב"י ולהסדרתו ובכל הנוגע להיערכות להילולת ל"ג בעומר באתר היתה מזערית ובלתי מספקת. ודאי שלא ניתן לראות בה משום מימוש אחריותו בתור השר הממונה".
"אביטן לא פעל על פי אמות המידה המצופות מנושא משרה בכיר ולא מילא את תפקיד השר לשירותי דת בכל הנוגע לניהול אתר קבר הרשב"י והסדרתו, אף שדובר בנושא מרכזי בעל חשיבות רבה בתחום אחריותו של המשרד שבראשו עמד... גם בנוגע למעורבות בהיערכות להילולת ל"ג בעומר התשפ"א אביטן לא מילא את תפקידו. מעורבותו בעניין היתה מעטה וחסרת משמעות".
על אביטן הוטלה אחריות אישית, ונוכח תפקודו המליצה הוועדה שלא ימונה בעתיד לתפקיד שר בממשלה.
מפכ"ל המשטרה רנ"צ יעקב שבתאי: למרות התנהלות בעייתית ארוכת שנים במתחם, לרבות של הדרג המדיני, נקבע ש"אין בכך כדי לכרסם במשקל הכשלים המיוחסים לשבתאי", לגביו נקבע ש"אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון של המשטרה, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ותוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך.
תוכנית המבצע שאישר רנ"צ שבתאי התבססה על אותם עקרונות עליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על רנ"צ שבתאי לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות".
הוועדה קבעה כי "שבתאי היה מודע לכך שסכנת הצפיפות בהילולה, כפי שהתנהלה במשך שנים, עולה כדי סכנת חיים חמורה וממשית לחיי אדם", ודחתה את טענתו שניתן מענה מספק בתוכנית המבצעית אך זו לא בוצעה בשטח באופן הולם, ושהתוכנית שאישר התבססה על תוכניות משנים קודמות, ולכן לא היתה לו סיבה לסטות ממנה: "העובדה שההילולה הסתיימה בעבר ללא אבדות בנפש, אינה הופכת אותה לאירוע מוצלח". עוד נקבע שהתוכנית שאושרה לא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל וויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות, וכי הכשלים האלה הם שהובילו ל"הצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה".
על שבתאי הוטלה אחריות אישית והוועדה כתבה שהממצאים לגביו היו לכאורה מביאים אותה להמליץ על סיום תפקידו, אולם בשל הארכת כהונתו על רקע המלחמה עד יולי 2024, "אנו מותירים לממשלה לקבוע את המועד הנכון לסיום תפקידו".
מפקד מחוז צפון לשעבר במשטרה, ניצב בדימוס שמעון לביא: היה מפקד המבצע המשטרתי להילולה במירון, והאחריות על תכנונו, הכנות המשטרה והפיקוד והשליטה באירוע הונחו על כתפיו. "נוכח הידיעה על סכנת הצפיפות החמורה ועל הסיכון הממשי שנוצר בהיבט זה בשנים קודמות, היה על לביא לקיים עבודת מטה מסודרת ומעמיקה לבחינת דרכים אחרות להתמודד עם סכנת הצפיפות, ולפחות לשיפור המתווה הקיים. בעבודת המטה האמורה נכון היה לשלב את גורמי המקצוע המתאימים ונכון היה למפות את האתגרים המרכזיים ולהציג מענה שיקטין את הסיכון... ככלל, העובדה שהתוכנית המבצעית לא כללה שיטת פעולה מפורטת לניהול צפיפות הקהל, הייתה אחד הגורמים הישירים לאסון".
"באשר לניהול האירוע בפועל, מסקנתנו היא כי המפקדים והשוטרים שהיו בשטח לא היו מוכנים לביצוע המשימות שהוטלו עליהם... מרגע שהוחלט לקיים את האירוע ללא הגבלת קהל, השמירה על מעברים פתוחים היתה צריכה להיות מוגדרת משימה בחשיבות עליונה, והיה צריך לתדרך את מפקדי הכוחות בהתאם".
על לביא הוטלה אחריות אישית. כזכור הוא קיבל אחריות פומבית כבר ביום האסון ושנה לאחר מכן התפטר מתפקידו, והוועדה מציינת זאת לחיוב: "בכך נהג כמצופה ממפקד ועל פי ערכי הפיקוד של המשטרה".
מפקד מרחב עמקים לשעבר, תנ"צ שלום אביטן: פיקד במהלך האירוע על הגזרה המרכזית (ציון הקבר ומתחמי ההדלקות). נקבע שאף שלא הוא החליט שלא להגביל קהל בהילולה, "אין בכך כדי לפטור אותו מאחריות לספק מענה הולם לסכנת הצפיפות בגזרתו". בנוסף נקבע שהוא "לא זיהה בזמן אמת כיח הצפיפות במתחם ההלדקה של חסידות תולדות אהרון הגיעה לרמה מסוכנת וכי מרבית היציאות ממתחם ההדלקה חסומות באופן שמחייב התערבות מיידית".
על אביטן הוטלה אחריות אישית, הוועדה כתבה שלכאורה הייתה ממליצה על סיום כהונתו, אולם מאחר שפרש מהמשטרה ההמלצה מתייתרת.
ראש חטיבת אבטחה ורישוי לשעבר, תנ"צ מוריס חן: נקבע כי "מעורבותו של חן בנוגע לפעילות ענף האבטחה והרישוי המחוזי בהיערכות להילולה היתה מזערית ולא מספקת... הוא לא קיים פיקוח ובקרה מספקים על העבודה המקצועית בענף ולא ערך אישור תוכניות מקצועיות בתחום האבטחה והרישוי לאירוע. מתוקף תפקידו בתור מנחה מקצועי צריך היה חן להיות מעורב בסוגיה הקריטית של צפיפות הקהל בהילולה, ולהציע מענה מקצועי המתמודד עם הפער שבין הגבלת הקהל שנובעת מהדרישות בהליך הרישוי למציאות הצפויה של חריגת יתר מדרישות אלה. לא מצאנו מעורבות שלו בעניין".
על חן הוטלה אחריות אישית והוועדה המליצה שממצאי הדו"ח "יובאו בחשבון בכל דיון על קידום בדרגה או על שיבוץ לתפקידים בהמשך שירותו במשטרה".
ראש ענף אבטחה ורישוי במחוז צפון במשטרה לשעבר, רפ"ק שמואל פיאמנטה: עמד בראש מנהלת רישוי ואבטחה מחוזית שהוקמה לצורך האירוע. הוועדה מצאה ש"חלק משמעותי מהליכי הרישוי והאישור התקיימו על הנייר בלבד, בניתוק מהמציאות הצפויה והקיימת בשטח", כאשר לפיאמנטה מיוחסת אחריות לכך.
"אירועי ההדלקה במתחם ההר אושרו על ידי ענף הרישוי בראשותו של רפ"ק פיאמנטה, חרף ידיעתו שמספר המבקרים הצפוי במתחמים המשמשים להדלקות ובמתחם ההר בכללותו עולה בהרבה על המספר שכל אחד מהאזורים יכול להכיל בבטחה. האישור אף ניתן בניגוד לתוכניות הבטיחות שנחתמו על ידי מהנדס הבטיחות וכללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה".
על פיאמנטה הוטלה אחריות אישית והוועדה ציינה שהממצאים לגביו "חמורים במיוחד". היא המליצה שייסים מייד את שירותו במשטרה ולא יועסק בשום תפקיד הנוגע להילולה או למתחם מירון. הוועדה גם המליצה שהיועמ"שית "תידרש לממצאים שנוגעים להתנהלות שקשורה ברישוי האירוע וכיצד להמשיך בדיקה או חקירה בעניינם", כלומר תשקול לפתוח בחקירה פלילית.
מנכ"ל המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, הרב יוסף שוינגר: עומד בראש העמותה שאחראית בין השאר לאתר מירון - כ-20 שנה עד לקרות האסון, והוא הדמות המשמעותית ביותר בהנהלת המרכז ובהיערכות להילולה והפקות הלקחים מדי שנה. הוועדה קבעה כי הוא לא טיפל במפגעי הבטיחות שהלכו והתרבו במקום, הותיר מתקנים לא תקינים במקום ולא טיפל בבנייה הלא חוקית והמרכז אף השתתף בעצמו בבנייה הבלתי חוקית באתר. בעקבות פרסום הדו"ח הודיע שוינגר כי יתפטר מתפקידו.
"ניסיון שוינגר והמרכז בראשותו להתנער מאחריות משקף נורמה ציבורית פסולה... מצאנו כי שוינגר לא עשה די כדי שהמרכז ימלא כנדרש את תפקיד הגורם האחראי לניהול אתר קבר הרשב"י, לשימורו, להפעלתו, לפיתוחו ולתחזוקתו הראויה. כך בפרט בנוגע לבטיחות האתר ולשלום המבקרים במקום... המרכז בראשותו לא מימש את אחריותו הכוללת לניהול ההילולה וסירב מדי שנה למנות מנהל או מפיק להילולה. הוא גם ביצע באופן חלקי את דרישות המשטרה... מצאנו ששוינגר היה מודע לכך ש האירוע מתקיים בחריגה משמעותית מתפוסת הקהל הבטיחותית".
על שוינגר הוטלה אחריות אישית, ומקבע כי "הממצאים והמסקנות בעניינו חמורים ביותר". לפיכך המליצה הוועדה שהוא יסיים את כהונתו מיידית ולא יועסק בשום תפקיד הנוגע להילולה או למתחם מירון בעתיד.