כללית מקצצת את התשלומים לרופאים הפרטיים כדי לחסוך

שירותי בריאות כללית הודיעה לכ־30 רופאים פרטיים שמנתחים את מבוטחי הביטוח המשלים שלה כי היא משנה את ההסכמים עמם כדי לקצץ בהוצאות. כך נודע ל"כלכליסט". זה ומהלך משמעותי ראשון שמשית על הרופאים במערכת הפרטית חלק מההוצאות הכספיות של הביטוחים המשלימים שהן תולדה של העומס על בתי החולים הציבוריים.

בהודעה ששלחה כללית לפני כחודש לרופאים נמסר כי מעתה תשלם מחצית מהתעריף הרגיל עבור כל מנותח מעבר למכסה חודשית של עשרה מנותחים לרופא. כך, בגין ניתוח קיצור קיבה יקבל הרופא את מלוא הסכום של 7,000 שקל עבור עשרת המנותחים הראשונים, ומהמטופל ה־11 יקבל 3,500 שקל לניתוח. ההודעה הופנתה לרופאים העוסקים באורתופדיה, בריאטריה (השמנת יתר חולנית) ובענפים כירורגיים נוספים.

החולה לא רוצה לחכות שנה

הסיבה הלא רשמית למהלך שנוקטת הכללית דווקא מול הרופאים הפרטיים היא שהם פשוט מבצעים הרבה יותר ניתוחים מבעבר, ולכן גם עולים לביטוח המשלים יותר ויותר כסף. רמז לכוונת כללית לקצץ דווקא שם אפשר היה למצוא במכתב ששלח בחודש שעבר מנכ"ל הקופה אלי דפס לוועדה לבחינת מערכת הבריאות, בראשות השרה יעל גרמן. במכתבו טען דפס כי "ניתן להגביל את ההוצאות בביטוחים המשלימים כך שתעריף הניתוחים הפרטיים יוגבל לתעריפון משרד הבריאות לניתוחים במערכת הציבורית בתוספת סמלית של 10%".

בישראל נערכים בכל שנה כ־6,000 ניתוחי קיצור קיבה, מעקף קיבה, שרוול וניתוחים בריאטריים אחרים. מדובר בניתוחים שהצורך בהם הוא בריאותי ולא אסתטי; הקריטריון הרפואי לניתוח כזה הוא BMI (מדד מסת גוף) של 40 ומעלה לצד מחלות רקע שנוצרות מהשמנה מוגברת דוגמת סוכרת ולחץ דם גבוה.

אף שבמקרים רפואיים שכאלה מממנת את הניתוח קופת החולים במסגרת סל הבריאות הממלכתי, חלקם הגדול של הניתוחים מבוצע דווקא במערכת הפרטית. מה שמוביל את המטופלים אל המערכת הפרטית אינו האפשרות לבחור את המנתח או האסתטיקה של חדרי האשפוז בבתי החולים הפרטיים, אלא זמני ההמתנה לניתוח.

לדברי פרופ' משה רובין, מנהל מחלקה כירורגית בשיבא ויו"ר החוג לבריאטריה בהסתדרות הרפואית, ההמתנה בבית החולים הציבורי יכולה לארוך יותר משנה, כך שבמקום לבצע את הניתוח בחינם, חולים רבים מעדיפים לשלם כמה אלפי שקלים כהשתתפות עצמית ולקבל תור לניתוח בתוך שבועות ספורים בלבד, שהם גם כך זמן ההמתנה המינימלי כדי לעבור את הבדיקות הנדרשות לניתוחים כאלה.

פרופ' רובין אמר ל"כלכליסט": "מה שיקרה בפועל הוא שאת החולה ה־11 יעביר הרופא לחודש הבא וכך הלאה". עקב כך בתוך כמה חודשים יכולים להיווצר תורים ארוכים גם אצל הרופאים המבוקשים, או שהם פשוט לא יקבלו חולים נוספים. בכללית משוכנעים שהחולים לא ייפגעו, ואף ציינו כי ההשתתפות העצמית של החולים לא תגדל. בקופה סבורים שהרופאים הפרטיים ימשיכו לנתח גם תמורת 3,500 שקל לניתוח, אם כי פרופ' רובין משוכנע פחות: "אלה ניתוחים קשים שדורשים לרוץ לבית החולים, לרוץ סביב החולה ולעקוב אחר בדיקות. זו הרבה עבודה".

פרץ גוזה, ראש מערך הביטוחים המשלימים בכללית, אמר ל"כלכליסט": "אם נקבל תלונה מלקוח שהרופא דוחה את התור, נתייחס לעניין בחומרה".

למה התורים ארוכים כל כך?

השאלה, אם כן, היא מדוע מלכתחילה זמני ההמתנה לניתוחים בבתי החולים הציבוריים ארוכים כל כך. אפשרות אחת שהעלה מבקר המדינה לבעיה היא שבתי החולים לא משתמשים בחדרי הניתוח באופן יעיל מספיק. אלא שמלבד זאת נראה כי זמני ההמתנה הארוכים נובעים בחלק מהמקרים מהעובדה שמדובר בניתוחים שמכניסים לבתי החולים סכומים נמוכים יחסית, ולכן הם מקבלים עדיפות משנית לעומת ניתוחים רווחיים יותר. במגמה להילחם בתופעה זו העלה משרד הבריאות לאחרונה את התעריף שקופות החולים משלמות לבתי החולים על ניתוח שקדים לילדים במטרה לתמרץ ניתוחים מסוג זה ולקצר את משך ההמתנה אליהם.