האתגר של עידית סילמן: להזרים עוד כסף לבריאות

"החוק שאמורים לאשר הבוקר הוא הרס מערכת הבריאות הציבורית הישראלית והרס בתי החולים. חוק 'הקאפ' הנוכחי (כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. א"פ) דורש למעשה להפחית את הפעילות של בתי החולים. זה לא סביר ופוגע באזרחים. האוצר מרעיב אותנו. אנו כמו גלדיאטורים שנלחמים על חיינו ופקידי האוצר יושבים ביציע ומסתכלים. משרד הבריאות אישר את זה. שר הבריאות עושה באופן יזום פעולות שיפגעו בבתי החולים ובכך בבריאות הציבור". 

את הדברים החריפים אומר פרופ' מיקי הלברטל, מנהל בית החולים רמב"ם שהוא השלישי בגודלו בישראל. הלברטל הוא גם יו''ר הפורום של בתי החולים הממשלתיים, והוא אומר את הדברים לקראת הכרעת חוק הקאפ מחר בוועדת הבריאות של הכנסת בראשות עידית סילמן, המכהנת גם כיו''ר הקואליציה.

האינטראקציה בין הקופות לבתי החולים מהווה סעיף משמעותי בתקציב הבריאות - כ־42% ממנו (סעיף האשפוז בסל הבריאות). כללי הקאפ - ושינויו - תקפים לשלוש שנים ומשתנים במסגרת חוק ההסדרים. כללי הקאפ האחרון הוסדרו ב־2017. ב־2020, בהינתן היעדר תקציב על רקע המשבר הפוליטי, חוק כזה לא חוקק והוחלט על המשך כללי ההתחשבנות הישנים, תוך עדכונים קלים. כעת מאשרים חוק לחמש שנים על מנת להעניק יציבות גדולה יותר למערכת. עם זאת, התהליך מלווה בהתקוטטות בין הקופות לבתי החולים, כשכל צד מנסה למשוך את "השמיכה המאוד קצרה" לכיוונו.

שר הבריאות ניצן הורוביץ | יואב דודקביץ

נוסחאות הקאפ קובעות "תקרות" או "מכסות" (מכאן השם "קאפ"), שאחרי שקופות החולים ממלאות אותן, בית החולים מחויב להעניק "הנחות" לקופות. גודל ההנחות הוא מה שנמצא על שולחן הדיונים. כל אחוז לכאן או לשם משמעו עשרות מיליוני שקלים ש"זזים" למערך האשפוז או נשארים בקופות החולים לפיתוח הרפואה בקהילה. מכאן נובע המתח המבני בין הקופות לבתי החולים.

לפי הערכות של המעורבים בתהליך, החוק יאושר ללא שינויים מרחיק לכת והוא ייתן 250 מיליון שקל לבתי החולים, שסבורים כי הסכום הזה אינו מספיק. לדעתם יש להוסיף לתקציב הבריאות עוד 200־250 מיליון שקל. 

מערכת חדשה של מקלות וגזרים לבתי החולים

אלא שסעיף 9 בחוק הקאפ החדש מכניס מנגנון שלא היה קיים קודם לחלוקת כספים לבתי חולים. זאת אחת הרפורמות הגדולות במערכת הבריאות בכלל ושל מערך האשפוז בפרט והוא נקרא "התקצוב האחיד": במקום מבחני תמיכה וסובסידיות (בדרך כלל בדיעבד ולצורך כיסוי גירעונות), האוצר יקבע סכום כולל חודשי שיחולק בין בתי החולים (גם ממשלתיים, גם של הכללית וגם עצמאיים), לפי פרמטרים אובייקטיביים ולא לפי בעלות (משרד הבריאות והאוצר נטו בעבר להיטיב עם בתי החולים שבבעלותם).

המודל החדש צפוי להגדיל את התמריצים לאחריות תקציבית והגברת הוודאות. אך כאן מתעוררת שאלה נוספת: לא ברור מה הסכום שיחולק ולפי איזה קריטריונים הוא יוקצה. עד כאן זה היה צד של "הגזר", אבל יש גם מקל - מוצע כי נגד בתי חולים שיחרגו מהמסגרת יינקטו סנקציות בדרגות חומרה שונות: מהצבת חשב מלווה ועד לפיטורים של מנהל בית החולים.

"המערכת מורעבת ואין אחד שלא צודק פה. החוק הזה הוא לחמש שנים וזה חיסול טוטאלי של בתי חולים: דורשים ממערכת הפסדית להעלות את ההנחות שניתנות לקופות, כשמשרד האוצר מכניס סעיף שאם בתי החולים יגדילו את הפעילות - ינתחו יותר וירפאו יותר - הם יקבלו סנקציות. הם דורשים מאיתנו לצמצם פעילות. הם רוצים לשלוט על ההיצע שלנו, כדי שיהיו פחות טיפולים ושלא יהיו חריגות מהמסגרת", מוסיף הלברטל ותוקף את האוצר, "שיקבע את התמריצים ומי יקבל את הכסף. האוצר מבין משהו ברפואה? הם רוצים סנקציות לבתי חולים למנהלי בתי החולים ומשרד הבריאות יושב בצד - ומאשר".

הוויכוח על התוספת הדמוגרפית

אתמול התקיים דיון בוועדת הבריאות שהיה לוהט במיוחד. רגע השיא הגיע כשפרופ' יצחק (איציק) קרייס, מנכ"ל בית החולים שיבא שהוא הגדול בישראל ומדורג 9 בעולם, התעמת עם סמנכ"ל הכלכלה של משרד הבריאות, חיים הופרט.  קרייס תהה מדוע נקבע כי סל הבריאות יגדל ב־2% לפי "הטייס הדמוגרפי" (סל הבריאות גדל לפי 3 פרמטרים: מדד דמוגרפי, התייקרות הבריאות והחלטה ערכית של הממשלה להגדיל את הסל) אבל "התקרות" עולות רק ב־1.4%. ככל שה"תקרות" עולות, ההנחה שבתי החולים מחויבים להעניק מגיעה "מאוחר יותר", כלומר צריכים להגיע יותר מבוטחים עד שמפעילים את הנחה.

לתזוזה הזו יש משמעות תקציבית מרחיקת לכת. הלברטל, קרייס וחבריהם, טוענים כי הופרט הסביר שזו החלטה של שר הבריאות - ומכאן הזעם של מנהלי בתי החולים כלפי ניצן הורוביץ. במשרד הבריאות מכחישים שאלו היו דברים של הופרט: "חבל שהם מתנגחים בשר, שהגדיל את הטייס הדמוגרפי והביא יותר כסף למערכת הבריאות באופן קבוע. אי אפשר להשוות את ה־2%, שזה הגידול הדמוגרפי והגידול של תקציב סל הבריאות, עם ה־1.4% שזה הגידול בתקרות. זו השוואה בין תפוזים למכוניות. משרד הבריאות היה רוצה לראות עוד כסף במערכת, אבל זה לא תלוי רק בו. מה שוודאי הוא כי בתי החולים יקבלו יותר כסף, למרות שמשקלו של סעיף האשפוז מסך הסל לא השתנה", הסביר בכיר במשרד הבריאות. בכיר אחר משלים את התמונה: "אי אפשר להימנע מהוויכוח העקרוני לאן הרפואה מתפתחת: האם בקהילה או בבתי חולים וזה הסיפור. בתי החולים אומרים: 'עשיתי פעילות ב־2021 ואני רוצה עוד 500 מיליון שקל בגין אותה כמות של פעילות ב־2022'. סליחה אבל אין הצדקה לזה".

"שלא יערבבו אותנו", אומר הלברטל בתגובה להסברים של משרד הבריאות, "בחוק הנוכחי חייבים להוסיף עוד משאבים לתוך המערכת, להביא שיטת התחשבנות חדשה ולסיים את החוק הזה ב־2023. אנו צריכים פתרונות ותקציבים כדי שלא יקרה מה שקרה בהלל יפה לפני כמה ימים (מתקפת סייבר חמורה. א"פ)".

השאלה שנותרה פתוחה היא האם האישה החזקה בקואליציה עידית סילמן, שמשמשת גם כיו''ר הקואליציה וגם כיו'ר ועדת הבריאות, תצליח להביא עוד 200 מיליון שקל לבריאות. סילמן, שהיתה מנהלת שיווק של בכללית,  היתה רוצה להביא מיליונים למערכת, אך יש לה עוד משימה: לשמור על הקואליציה ולהעביר תקציב.